Antenatal care

Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

ANAMNESA &  PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Keluhan utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli kandungan adalah :

1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.
2. Perdarahan pervaginam.
3. Tumor abdomen atau payudara.
4. Kehamilan.

Syarat pemeriksaan ginekologi

1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”
2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.

Perlengkapan pemeriksaan ginekologi baku

1. Meja periksa.
2. Lampu penerangan yang baik.
3. Kain penutup tubuh.
4. Sarung tangan.
5. Spekulum.
6. Cunam kapas.
7. Kateter.
8. Kapas sublimat / kapas disinfektan.
9. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.
10. Spatula AYRE , “cytobrush” - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
12. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
13. Cunam porsio.
14. Sonde uterus.
15. Cunam biopsi , Mikro-kuret.

Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :

1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2. Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
3. Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi. Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.

Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :

• Ibu dan anak secara bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang  dengan kedua sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan semifleksi.  Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah   satu  sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan baik.

Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak

• Posisi “Knee-Chest”

Posisi “ Knee-Chest”

Jenis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu meliputi hal-hal sebagai berikut :

1. Anamnesa medik
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan panggul
4. Pap Smear
5. Biakan
6. Pemeriksaan Rectal
7. Pemeriksaan Urine.
8. Pemeriksaan sediaan “basah”
9. Mammogram
10. “Breast Self Examination”
11. Konsultasi.
12. Perencanaan perawatan penderita.
13. Pembuatan rekam medis.

Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai sebelumnya  dimana dokter sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu.
Pemeriksaan Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala subklinis.
Pemeriksaan Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik berdasarkan temuan klinis yang ada sebelumnya
ANAMNESA MEDIK

1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Medikasi
4. Riwayat obstetri-ginekologi
5. Riwayat haid
6. Riwayat kehamilan
7. Kontrasepsi
8. Riwayat seksual
9. Nutrisi / Gizi
10. Gaya Hidup
11. Perasaan (mood)

KELUHAN UTAMA

• Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin mendapatkan oral kontrasepsi atau karena adanya “vaginal discharge”
• Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas pertanyaan :
• Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?
• Letakkan “Keluhan Utama” pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.

RIWAYAT PENYAKIT

• Apa yang dirasakan mengganggu?
• Sejak kapan?
• Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?
• Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?
• Kapan pemeriksaan medik terakhir.
• Pada kunjungan lanjutan :
  1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
  2. Bagaimana keadaan anda sekarang?
• Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau alergi.
  • Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa daftar. pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.

RIWAYAT MEDIS

• Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.
• Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.
• Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon – antibiotika) “
• Apakah sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu dari dokter lain ?

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

• Jumlah kehamilan dan persalinan.
• Riwayat haid.
• Riwayat seksual.
• Masalah ginekologi yang ada :
• Kelainan hasil Pap smear,
• Perdarahan pervaginam,
• Penyakit menular seksual
• dsb nya

RIWAYAT HAID

• Catatan tentang periode haid.
• Usia menarche – regularitas haid – durasi – banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS (kejang haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.
• Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :
  • HPHT_________   
  • Usia Menarche______   
  • Haid regular/irregular  
  • Lama haid_____ hari

RIWAYAT KEHAMILAN

• Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan : G..P 
  • G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
  • P = jumlah anak yang dilahirkan.
  • A = jumlah abortus.
• Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.

KONTRASEPSI

• Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.
• Kontrasepsi__________________________________
• Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
  • Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
  • Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
  • Pasien menginginkan kehamilan.
  • Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
  • Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

RIWAYAT SEKSUAL

• Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
• Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting dan dapat diabaikan.
• Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara lain meliputi :
  • Usia hubungan seksual pertama kali.
  • Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
  • Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
  • Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
  • Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
  • Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
  • Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
  • Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

NUTRISI

• Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan
• Untuk pasien dengan status nutrisi yang seimbang, pemberian suplemen nutrisi perlu dipertimbangkan dengan baik.
• Pada pasien yang menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari
• Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :
  • “Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
  • “apakah anda mengkonsumsi vitamin?"

GAYA HIDUP

• Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.
• Olah raga harus cukup berat sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya dilakukan selama 20 menit beberapa kali seminggu.
• Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , hobby

MOOD – PERASAAN

• Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.
• Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya “mood” pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum

1. Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
2. Kesadaran – komunikasi personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan.
3. Pemeriksaan jantung dan paru

Pemeriksaan paru :

• Wheezing : asthma bronchiale ?
• Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia atau gagal jantung ?
• Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien diminta untuk batuk atau menarik nafas panjang.
• Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri dari suara nafas paru kiri dan kanan mengarah pada kecurigaan adanya kelainan.

Auskultasi paru

Pemeriksaan jantung :

Lokasi katub jantung pada auskultasi

• Perhatikan regularitas irama jantung.
• Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal, tricuspid dan mitral : apakah terdapat suara yang abnormal?
• Kehamilan adalah suatu “hyperdynamic state” sehingga cenderung terdapat peningkatan aliran darah melewati katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising jantung yang “abnormal”.
• Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut pada dokter ahli penyakit jantung.

Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya).

• Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid ( pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil)
• Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia.
• Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.

 

Pemeriksaan glandula thyroidea

Dua buah lobus glandula thyroidea, menyatu pada garis tengah dibawah kartilago krikoid membesar kearah atas pada kedua sisi trachea

Pemeriksaan khusus ginekologi

Abdomen :
Inspeksi abdomen :

1. Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor.
2. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites.
3. Striae, jaringan parut, peristaltik.

Palpasi abdomen :

1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih dahulu.
2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap.
4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
5. Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain.
6. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
7. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen.
8. Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai :

Perkusi abdomen :

• Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.

Lokasi tumor Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumor Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol) Mobilitas dengan jaringan sekitarnya Rasa nyeri tekan pada tumor

Auskultasi abdomen

• Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin).
• Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
• Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.

GENITALIA EKSTERNA

Inspeksi genitalia eksterna :
Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas

• Keadaan vulva bagian luar:
  • Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.
  • Terdapat ulkus, pembengkakan.
• Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe

Palpasi daerah genitalia eksterna

Palpasi Glandula Bartholine

Vaginal toucher

Didahului dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan permukaan vagina dan servik serta fornix vaginae
 

Posisi spekulum dalam vagina

Bentuk berbagai macam spekulum

Tehnik pemasangan spekulum :

• Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari pemeriksaan ini
• Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo
• Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
• Pasien berada pada posisi lithotomi
• Kenakan sarung tangan
• Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan.
• Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi
• Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
• Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus

Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring dan menyusuri dinding belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus

• Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 90⁰ dan diarahkan pada fornix posterior
• Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik.

Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior , spekulum diputar sedemikian rupa sehingga sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal vagina

• Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 90⁰. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum (gambar 3 – 12 )

Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat dilakukan pengamatan pada fornix dan Porsio

• Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal toucher untuk melakukan :

Perabaan vagina :

• Keadaan himen.
• Keadaan introitus vaginae.
• Keadaan dinding vagina.
• Perabaan pada cavum Douglassi.

Perabaan servik :

dikerjakan secara sistematis untuk menentukan

• Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.
• Bentuk, besar dan konsistensi servik.
• Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).

Perabaan corpus uteri

• Letak
• Bentuk
• Besar
• Konsistensi
• Permukaan
• Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior

Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke anterior

Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual.
Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:

• Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan uterus tak dapat berlangsung secara baik.
• Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.
• Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametrium:

• Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.
• Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.
• Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor ovarium / kelainan tuba          ( hidrosalphynx) yang cukup besar.

Pemeriksaan lain-lain :

Rectal toucher  ,

dikerjakan pada

• Virgin
• Pasien yang mengaku “belum pernah bersetubuh”
• Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)
• Wanita diatas usia 50 tahun

Recto vaginal toucher :

Pemeriksaan rectovaginal

Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa) :

Sediaan basah :

• Untuk melihat penyebab dari fluor albus
• Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida)
• Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop (pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)

 

Pap smear :

• Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi
• Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)
• Pengambilan berikutnya dengan menggunakan cytobrush
• Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis
• Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair spray) sebelum sediaan mengering
• Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan pap smear.
• Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda

Pemeriksaan laboratorium :

• Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis
• Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
• Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
• Pemeriksaan tes kehamilan
• Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :
  • FSH-folicle stimulating hormone
  • LH-Luteinizing hormone
  • Estrogen
• Pemeriksaan tambahan lain :

1. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.
2. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum uteri , tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
3. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.
4. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung.
5. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan melakukan tindakan – tindakan pembedahan tertentu.
6. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.
7. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.
8. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum douglassi.
9. Biopsi
   • Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik
   • Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan    D & C atau menggunakan metode “kuretase fraksional”.
10. Computed Tomography ( CT-scan)
    • Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.
11. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)
    • Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.

Rujukan :

1. LeBlond RF, et al. The screening physical examination. In: DeGowin's Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3658782. Accessed April 9, 2009.
2. Special procedures: The Pap test. The American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp085.cfm. Accessed April 13, 2009.
3. Carusi DA, et al. The gynecologic history and physical examination. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed April 13, 2009.
4. Gynecologic problems: Pelvic pain. The American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed April 13, 2009.
5. Schorge JO, et al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2008. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3148000. Accessed April 9, 2009.
6. LeBlond RF, et al. The female genitalia and reproductive system. In: DeGowin's Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3656235. Accessed April 9, 2009.

Sabtu, 17 Oktober 2009

Anamnesa dan Pemeriksaan Obstetri

dr.Bambang Widjanarko,SpOG


ANAMNESA & PEMERIKSAAN OBSTETRI
Keluhan utama yang pada umumnya menyebabkan ibu hamil mengunjungi sarana pelayanan kesehatan IBU dan ANAK adalah:

1. Berhubungan dengan masalah kehamilan
   1. Memastikan adanya dugaan kehamilan.
   2. Ingin mengetahui usia kehamilan.
   3. Mual, muntah dan atau nyeri kepala.
   4. Perdarahan pervaginam.
   5. Keluar cairan pervaginam (air ketuban, leukorea?)
   6. Merasakan gerakan anak yang kurang atau bahkan tidak bergerak.
   7. Merasa akan melahirkan (inpartu).
2. Berhubungan dengan penyakit yang menyertai kehamilan
   1. Penyakit infeksi.
   2. Penyakit sistemik atau penyakit kronis yang sudah dirasakan sebelum kehamilan ini.

Berdasarkan atas keluhan utama diatas, dokter harus dapat mengembangkan anamnesa dan pemeriksaan fisik lanjutan untuk menentukan status kesehatan penderita dalam rangka perencanaan pengelolaan kasus lebih lanjut.
Sebelum memberikan pelayanan, klien harus dimintai persetujuannya ( “informed consent” ) untuk mencegah terjadinya konflik masalah etik pada kemudian hari.
Pelayanan antenatal bertujuan untuk mengetahui status kesehatan ibu hamil, konseling persiapan persalinan, penyuluhan kesehatan, pengambilan keputusan dalam rujukan dan membimbing usaha untuk membangun keluarga sejahtera.
Kunjungan pertama merupakan kesempatan untuk menumbuhkan rasa percaya ibu sehingga dia merasa nyaman untuk membicarakan masalah dirinya kepada dokter.
Rasa nyaman dapat ditumbuhkan pada diri pasien bila :

1. Pemeriksaan dilakukan ditempat yang tertutup, bersifat pribadi dengan kerahasiaan yang terjaga dengan baik.
2. Apa yang dikatakan oleh ibu didengar dan diperhatikan secara baik.
3. Pasien diperlakukan dengan penuh rasa hormat.

1. ANAMNESA

1. Identitas pasien
   1. Nama , alamat dan usia pasien dan suami pasien.
   2. Pendidikan dan pekerjaan pasien dan suami pasien.
   3. Agama, suku bangsa pasien dan suami pasien.
2. Anamnesa obstetri
   1. Kehamilan yang ke …..
   2. Hari pertama haid terakhir-HPHT ( “last menstrual periode”-LMP )
   3. Riwayat obstetri:
      1. Usia kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm ).
      2. Proses persalinan ( spontan, tindakan, penolong persalinan ).
      3. Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.
      4. Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ).
   4. Pada primigravida :
      1. Lama kawin, pernikahan yang ke ….
      2. Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung …. Tahun.
3. Anamnesa tambahan:

• Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan sesuai dengan hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan (kebiasaan buang air kecil / buang air besar, kebiasaan merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan selama kehamilan).

2. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum
   1. Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva, ikterus, kesadaran, komunikasi personal.
   2. Tinggi dan berat badan.
   3. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh.
   4. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu.
2. Pemeriksaan khusus obstetri
   1. Inspeksi :
      1. Chloasma gravidarum.
      2. Keadaan kelenjar thyroid.
      3. Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin).
      4. Keadaan vulva dan perineum.
   2. Palpasi
      1. Maksud untuk melakukan palpasi adalah untuk :
         1. Memperkirakan adanya kehamilan.
         2. Memperkirakan usia kehamilan.
         3. Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin.
         4. Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan.
         5. Mencari penyulit kehamilan atau persalinan.

PALPASI ABDOMEN PADA KEHAMILAN
Tehnik :

1. Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara lakukan pada ibu.
2. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi kontraksi otot dinding abdomen.
3. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga menghadap kearah kaki ibu.

Leopold I

1. Leopold I :

• Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.
• Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.
• Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus ( bokong atau kepala atau kosong ).

Leopold II

1. Leopold II :

• Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus.
• Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya.
• Tentukan bagian-bagian kecil janin.

Leopold III

1. Leopold III :

• Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.
• Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
• Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau belum.

Leopold IV

1. Leopold IV :

• Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.
• Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
• Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.

Menentukan tinggi fundus uteri untuk memperkirakan usia kehamilan berdasarkan parameter tertentu ( umbilikus, prosesus xyphoideus dan tepi atas simfisis pubis)

VAGINAL TOUCHER PADA KASUS OBSTETRI
Indikasi vaginal toucher pada kasus kehamilan atau persalinan:

1. Sebagai bagian dalam menegakkan diagnosa kehamilan muda.
2. Pada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu digunakan untuk melakukan evaluasi kapasitas panggul (pelvimetri klinik) dan menentukan apakah ada kelainan pada jalan lahir yang diperkirakan akan dapat mengganggu jalannya proses persalinan pervaginam.
3. Pada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase persalinan dan diagnosa letak janin.
4. Pada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses persalinan sesuai dengan yang diharapkan.
5. Pada saat ketuban pecah digunakan untuk menentukan ada tidaknya prolapsus bagian kecil janin atau talipusat.
6. Pada saat inpartu, ibu nampak ingin meneran dan digunakan untuk memastikan apakah fase persalinan sudah masuk pada persalinan kala II.

Tehnik
Vaginal toucher pada pemeriksaan kehamilan dan persalinan:

1. Didahului dengan melakukan inspeksi pada organ genitalia eksterna.
2. Tahap berikutnya, pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.
3. Labia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari sisi kranial untuk memaparkan vestibulum.)
4. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam posisi lurus dan rapat dimasukkan kearah belakang - atas vagina dan melakukan palpasi pada servik.
   1. Menentukan dilatasi (cm) dan pendataran servik (prosentase).
   2. Menentukan keadaan selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, bila sudah pecah tentukan :
      1. Warna
      2. Bau
      3. Jumlah air ketuban yang mengalir keluar
   3. Menentukan presentasi (bagian terendah) dan posisi (berdasarkan denominator) serta derajat penurunan janin berdasarkan stasion.
   4. Menentukan apakah terdapat bagian-bagian kecil janin lain atau talipusat yang berada disamping bagian terendah janin (presentasi rangkap – compound presentation).
   5. Pada primigravida digunakan lebih lanjut untuk melakukan pelvimetri klinik :
      1. Pemeriksaan bentuk sacrum
      2. Menentukan apakah coccygeus menonjol atau tidak.
      3. Menentukan apakah spina ischiadica menonjol atau tidak.
      4. Mengukur distansia interspinarum.
      5. Memeriksa lengkungan dinding lateral panggul.
      6. Meraba promontorium, bila teraba maka dapat diduga adanya kesempitan panggul (mengukur conjugata diagonalis).
      7. Menentukan jarak antara kedua tuber ischiadica.

Auskultasi

• Auskultasi detik jantung janin dengan menggunakan fetoskop de Lee.
• Detik jantung janin terdengar paling keras didaerah punggung janin.
• Detik jantung janin dihitung selama 5 detik dilakukan 3 kali berurutan selang 5 detik sebanyak 3 kali.
• Hasil pemeriksaan detik jantung janin 10 – 12 – 10 berarti frekuensi detik jantung janin 32 x 4 = 128 kali per menit.
• Frekuensi detik jantung janin normal 120 – 160 kali per menit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

• Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).

• Pemeriksaan laboratorium khusus.
• Pemeriksaan ultrasonografi.
• Pemantauan janin dengan kardiotokografi.
• Amniosentesis dan Kariotiping.

10 KESIMPULAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN:
Sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan kehamilan harus disebutkan 10 hal berikut dibawah ini :

1. Hamil atau tidak hamil ( berdasarkan tanda pasti kehamilan ).
2. Primigravida atau multigravida.
   • G (gravida ) ………P(para) _{1 – 2 – 3 – 4.}
     1. Jumlah partus aterm (> 37 minggu/ berat anak > 2500 g).
     2. Jumlah partus preterm (22 – 37 minggu / berat anak < 2500g )
     3. Jumlah abortus ( < 20 minggu ).
     4. Jumlah anak hidup saat ini.
3. Anak hidup atau mati.
4. Usia kehamilan ( aterm / preterm ……… minggu ).
5. Letak anak :
   1. Situs : misalnya situs longitudinal.
   2. Habitus : misalnya fleksi.
   3. Posisi : misalnya punggung kiri dengan ubun-ubun kecil kiri melintang.
   4. Presentasi : misalnya presentasi belakang kepala.
6. Kehamilan intra atau ekstrauterin.
7. Hamil tunggal atau kembar.
8. Inpartu atau tidak  ( sebutkan tahapan persalinan)
9. Keadaan jalan lahir : tumor jalan lahir, hasil pemeriksaan pelvimetri klinik, cacat rahim pasca sectio caesar atau miomektomi intramural.
10. Keadaan umum ibu :
    1. Komplikasi atau penyakit penyakit yang menyertai kehamilan atau persalinan ( misal: pre – eklampsia, anemia , hepatitis dsb nya )
    2. Komplikasi persalinan ( misal : “secondary arrest” , kala II memanjang, gawat janin )

DIAGNOSA :

1. Diagnosa ibu :
   • misalnya :
   • G ₁ P ₀₀₀₀ inpartu kala I fase aktif
   • (Penyulit kehamilan) Pre eklampsia berat dan anemia gravidarum
2. Diagnosa anak :
   • Misalnya : janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi belakang kepala.

TERAPI / SIKAP / TINDAKAN / RENCANA TINDAKAN & TINDAK LANJUT :
Misalnya :

• Pasang infuse dan dauer katheter
• Pemberian Mg SO4 dosis bolus dan dosis pemeliharaan
• Observasi keadaan umum ibu (tekanan darah dan pernafasan , gejala subjektif, kejang, kesadaran, produksi urine
• Observasi kemajuan persalinan ( detik jantung janin, kontraksi uterus, penurunan janin dan tanda-tanda ruptura uteri iminen - lingkaran Bandl)
• Antisipasi terjadinya perdarahan pasca persalinan ( oleh karena pemberian MgSO4 dan adanya anemia gravidarum )
• Buat partograf
• Evaluasi 4 jam
• Bila kemajuan persalinan berlangsung dengan normal, direncanakan untuk melakukan persalinan pervaginam dengan mempercepat persalinan kala II menggunakan ekstraksi cunam atau vakum.

PROGNOSA: penentuan prognosa meliputi prognosa ibu dan anak
Prinsip Obstetri :

Primum non nocere : merupakan sesuatu yang teramat penting adalah tidak membuat keadaan menjadi semakin buruk Non vi sed arte : melakukan tindakan medis bukan dengan kekuatan fisik namun dengan ketrampilan

Penolong persalinan yang baik bukan hanya sekedar terampil dalam melakukan tindakan, akan tetapi juga yang mampu untuk mencegah terjadinya penyulit kehamilan dan atau persalinan dengan melakukan perawatan antenatal secara baik dan benar.

INGAT !!! PEMERIKSAAN ANTENATAL YANG BURUK DAN DIKERJAKAN SECARA SEMBARANGAN JAUH LEBIH BURUK DIBANDINGKAN DENGAN TANPA PEMERIKSAAN ANTENATAL SAMA SEKALI

Sumber Bacaan :
Departemen Kesehatan RI : “Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar Berbasis Hak Asasi Manusia dan Keadilan Gender” Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Direktorat Bina Kesehatan Keluarga 2004.

Minggu, 30 Agustus 2009

KELUHAN UMUM SELAMA KEHAMILAN

Keluhan yang sering muncul dalam kehamilan dapat dikurangi dengan penyuluhan kesehatan dan bila sangat diperlukan dapat diberikan terapi.
Keluhan subjektif :

• rasa lesu
• mengantuk
• nyeri kepala

Keadaan ini disebabkan oleh vasodilator perifer pada kehamilan muda sehingga menyebabkan hipotensi
Mual dan muntah

• Terutama di pagi hari
• Disebabkan oleh tingginya kadar estrogen dan atau hCG
• Kasus ringan dapat diatasi dengan makan sedikit tapi sering , menghindari makanan berlemak, pedas dan asam

Konstipasi :

• Terutama akibat efek relaksasi otot polos progesteron
• Absorbsi air di usus meningkat

Ptialismus
Hipersalivasi berlebihan dapat diatasi dengan pemberian extractum belladona 8 – 15 mg 4 dd 1.
Pica

• Dapat mengganggu status gizi.
• Diatasi dengan penjelasan yang memadai mengenai arti penting dan manfaat nutrisi yang baik selama kehamilan

Gangguan miksi

• Bendungan vaskular pada vesika urinaria dan adanya perubahan hormon dapat merubah fungsi vesica urinaria.
• Pada kehamilan lanjut, akibat pembesaran uterus dan tekanan bagian terendah janin yang menyebabkan penurunan kapasitas vesika urinaria dapat menyebabkan keluhan miksi semakin bertambah.
• Disuria dan hematuria merupakan tanda adanya infeksi sehingga diperlukan tindakan diagnostik lebih lanjut dan pemberian terapi.

Varices
Varises dapat muncul ditungkai atau vulva , terjadi akibat aliran balik vena yang terganggu oleh uterus yang membesar. Dapat diatasi dengan penggunaan “stockings” elastis dan meninggikan tungkai saat istirahat.
Terapi spesifik ( injeksi atau pembedahan) pada varises adalah merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Varises superfisial dapat merupakan tanda adanya penyakit vena dan harus dievaluasi untuk mencegah kemungkinan trombosis.
Oedema

• Edema generalisata yang meliputi tangan dan muka dapat merupakan tanda terjadinya preeklampsia – eklampsia.
• Edema saat kehamilan merupakan akibat dari retensi cairan dibawa pengaruh hormon ovarium-plasenta dan steroid.
• Pengangkatan tungkai dan ibu dalam keadaan miring dapat memperbaiki sirkulasi.
• Pemberian diuretik merupakan kontraindikasi selama kehamilan.

Nyeri sendi , nyeri panggul dan tekanan panggul

• Ibu hamil sering mengeluh adanya “unstable pelvis” yang menimbulkan rasa nyeri. Penggunaan korset sekitar paha dan istirahat dapat mengurangi rasa nyeri tersebut.
• Nyeri punggung terutama saat berbaring disebabkan oleh ketegangan otot punggung yang mengalami kontraksi terus menerus selama pasien berdiri untuk mempertahankan keseimbangan dan posisi tubuh akibat perut yang membesar.
• Bantal punggung hangat dan menggosok punggung dapat mengurangi keluhan tersebut.

Kejang tungkai bawah

• Kejang pada tungkai dapat disebabkan oleh kadar kalsium yang rendah atau kenaikan kadar fosfor.
• Terapi : suplemen yang mengandung calcium phosphate, calcium carbonat atau calcium lactat.
• Aluminium hidroksida 8 ml 3 dd 1 sebelum makan dapat memperbaiki absorbsi fosfat dan calcium.
• Terapi simptomatik: masase, terapi panas lokal dan menggerakkan tungkai secara pasif.

Tangan dirasa ketat dan kebas

• Acrodyesthesia dikeluhkan oleh 5% wanita hamil. Penyebab keadaan ini adalah sindroma “plexus brachialis traction” . Keluhan dirasakan saat pagi dan malam hari sebagai suatu anestesia parsial dan ganggguan propriosepsi manual.
• Keluhan dapat juga disebabkan oleh sindroma carpal-tunnel.

Keputihan :

Sekresi berlebihan dari lendir servik dan peningkatan vaskularitas vagina menyebabkan pengeluaran cairan keputihan dari vagina selama kehamilan. Hal ini tidak perlu dipermasalahkan dan dapat diatasi dengan senantiasa menjaga kebersihan ( mencuci vulva setelah buang air kecil, menjaga agar kelembaban vulva tidak menjadi semakin bertambah )
Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi dengan candida albican. Hal ini dipermudah dengan meningkatnya kelembaban dan suhu genitalia ibu hamil serta meningkatnya glikogen vagina sehingga baik bagi pertumbuhan jamur. Keluhan utama berupa keluarnya cairan vagina berlebihan disertai rasa gatal dan pedih. Pada kasus ini harus dilakukan pemeriksaan hapusan vagina.
Infeksi dengan trichomonas vaginalis juga sering terjadi.
Selama kehamilan juga sering terjadi vaginosis bakterial dan kejadian ini sering berkaitan dengan persalinan preterm.
Terapi candidiasis dan trichomoniasis adalah dengan clotrimazole intravagina. Meskipun tidak mengatasi infeksi pada kehamilan tetapi terapi dapat meringankan gejala dan menurunkan kemungkinan infeksi pada janin.



MASALAH KHUSUS DALAM KEHAMILAN
Masalah khusus selama kehamilan
Hubungan Seksual

• Pada dasarnya hubungan seksual selama kehamilan dapat dilakukan kecuali bila rjadi keadaan yang patologis.
• Hubungan seksual sebaiknya dilakukan dengan hati-hati terutama pada kehamilan 32 – 36 minggu untuk menghindari terjadinya persalinan preterm .
• Hubungan seksual selama kehamilan sebaiknya dibatasi atau tidak diperkenankan pada kasus :

1. Abortus iminen
2. Riwayat persalinan prematur
3. Ketuban pecah dini

“Berendam dan berenang”
Merendam tubuh dalam air biasanya tidak akan menyebabkan masuknya air kedalam vagina. Berenang boleh dilakukan selama kehamilan.
Pada kehamilan trimester akhir, terdapat gangguan keseimbangan tubuh ibu sehingga harus hati-hati agar tidak terjadi kecelakaan saat mandi di “shower” atau di kamar mandi.


“Douching”
Tidak perlu dilakukan selama kehamilan dan merupakan tindakan yang membahayakan bagi kesehatan ibu dan kehamilannya .


Perawatan gigi
Selama kehamilan sering terjadi hipertrofi dan perdarahan gusi. Prosedur dental umum dengan atau tanpa anestesi lokal (proses tumpatan pada gigi) dapat dilakukan setiap saat dalam kehamilan.
Prosedur dental yang memakan waktu lama (pembedahan minor pada pengangkatan gigi molar III) sebaiknya ditunda sampai trimester II
Antibiotika dan analgesia dapat diberikan untuk terapi abses gigi .


Imunisasi
Vaksinasi dengan virus hidup harus dihindarkan selama kehamilan.
American College Of Obstetrician and Gynecology memberikan rekomendasi pemberian imunisasi toksoid difteri dan tetanus selama kehamilan bila terdapat resiko terpapar pada penyakit yang bersangkutan.
Pada pasien resiko tinggi dapat diberikan vaksinasi Hepatitis B.
Vaksin campak, varicella , rubela dan parotitis diberikan 3 bulan sebelum kehamilan.
Pemberian imunoglobulin diberikan pada pasien hamil yang terpapar dengan campak, hepatitis A dan B, tetanus, varicella atau rabies.


Pakaian
Pada kehamilan lanjut sebaiknya dikenakan pakaian hamil konvensional yang longgar dan penutup dada dengan ukuran yang tepat. Korset khusus untuk kehamilan jarang diperlukan kecuali untuk mengatasi rasa nyeri punggung dan kekendoran dinding abdomen yang terlampau hebat.
Wanita hamil sebaiknya mengenakan sepatu beralas rata dan bukan bertumit tinggi.


Olahraga
Wanita hamil boleh melakukan aktivitas olah raga sedang, namun harus diimbangi dengan istirahat 1 – 2 jam disiang hari.
Olah raga berbahaya atau olah raga berat harus dihindarkan selama kehamilan.
Senam aerobik yang diikuti sebaiknya yang diperuntukkan bagi wanita hamil.
Target nadi harus sesuai dengan usia dan berat badan. Perhatikan keamanan persendian saat melakukan olah raga.


Pekerjaan
Wanita hamil harus diberi kesempatan untuk melanjutkan kegiatan profesinya selama kehamilan dengan catatan bahwa kegiatan profesi tersebut tidak membahayakan bagi proses kehamilannya. Pekerjaan yang memerlukan kegiatan fisik berlebihan harus dinilai oleh ahli obstetri atau ahli kesehatan kerja secara cermat.
Kegiatan fisik ibu hamil berlebihan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen dan cadangan jantung yang menyebabkan berkurangnya aliran uteroplasenta.


“Travelling”
Berpergian jauh dengan mobil, kereta api atau pesawat terbang pada umumnya tidak mengganggu kehamilan
Wanita hamil sebaiknya menghindari berpergian jauh dan memakan waktu lama, terutama pada pasien dengan riwayat abortus, persalinan preterm, dan perdarahan pervaginam.

NUTRISI DALAM KEHAMILAN

Nutrisi ibu sejak konsepsi adalah faktor penting dalam perkembangan metabolisme janin dan kesehatan janin selanjutnya.
Ibu hamil diminta untuk mendapatkan nutrisi yang seimbang dan dapat memenuhi kebutuhan zat besi, asam folat, kalsium dan zink.
Kebutuhan kalori wanita dengan berat badan 58 kg ± 2300 kcal per hari; dalam keadaan hamil kebutuhan tambahan adalah 300 kcal perhari dan saat menyusui 500 kcal perhari (perhatikan tabel dibawah)



Peningkatan Berat Badan
American College Of Obstetricians and Gynecologist menyarankan peningkatan berat badan sebesar 11.5 – 16 kg pada kehamilan tunggal.
Wanita hamil obese atau yang kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat besar, memiliki resiko melahirkan janin makrosomik ; wanita hamil yang berat badannya kurang atau kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat kurang, memiliki resiko untuk melahirkan janin SGA (small-for-gestational age).


Komponen berat badan ibu :
Janin = 3500 gram
Plasenta-cairan amnion dan uterus = 650 – 900 gram
Cairan interstisiil dan darah = masing-masing sebesar 1200 – 1800 gram
Payudara = 400 gram
Lemak ibu = 1640 gram


KEBUTUHAN NUTRISI



A. Protein
Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari ( total kebutuhan perhati ± 80 gram )
Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin


B. Kalsium
Asupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar 1.5 gram perhari.
Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.


C. Zat besi
Pada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30 – 60 mg perhari.
Selama kehamilan, diperkirakan 300 – 500 mg zat besi yang diberikan pada janin.


D. Vitamin & Mineral
Preparat Vitamin & Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang normal.
Asam folat berguna untuk mengurangi kejadian NTD’s dan diberikan dengan dosis 4 mg perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTD’s 3 bulan sebelum kehamilan dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.
Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0.4 mg perhari
Pada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin B12.


Diet rendah garam
Makanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.
Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan ibu hamil.
Tidak ada bukti bahwa kenaikan berat badan yang terlalu cepat pada preeklampsia dapat dikendalikan dengan diet rendah garam.

PERAWATAN ANTENATAL LANJUTAN

Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :

• Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
• Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
• Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:

1. Berat badan
2. Pengukuran Tekanan darah
3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri
4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin
5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
6. Pemeriksaan kadar haemoglobin
7. Pemeriksaan Glukosa
8. Pemeriksaan Protein urine

Perawatan antenatal sekurang-kurangnya dilakukan sebanyak 4 kali :

• Pertama kali pada kehamilan muda
• Kedua sekitar kehamilan 28 minggu
• Ketiga sekitar kehamilan 32 minggu
• Kempat sekitar kehamilan aterm

KESEHATAN IBU ADALAH CERMINAN KESEHATAN JANIN

Dalam obstetri modern, kesehatan janin ditentukan berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan secara langsung terhadap janin, namun dalam menentukan status kesehatan janin , kesehatan ibu tidak boleh diabaikan.
Kesehatan maternal adalah hal yang sangat penting bagi perkembangan janin dan harus memperoleh perhatian yang memadai selama kehamilan.
Berat Badan ibu
Berat badan sebelum kehamilan serta pertambahan berat badan selama kehamilan perlu dalam perkembangan janin.
Kenaikan berat badan selama kehamilan berkisar 11 – 12 kg.
Kenaikan berat badan yang tidak memadai merupakan cerminan dari defisit nutrisi, gangguan kesehatan atau kadar hormon tubuh yang tidak sepadan dengan proses anabolisme.
Kenaikan berat badan dan penambahan tinggi fundus uteri harus diamati secara ketat selama kehamilan.
Tekanan Darah
Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal dan tekanan perfusi darah ke jaringan tubuh . Dalam keadaan normal MAP-Mean Arterial Pressure pada trimester II sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan.
MAP = Tekanan Diastolik + 1/3 (Tekanan Sistolik – Tekanan Diastolik )
Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi. Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih rendah dibandingkan posisi miring kekiri.
Tinggi fundus uteri
Jarak fundus uteri diukur dengan pita pengukur (dari tepi atas simfisis sampai puncak fundus uteri ) .
Perkiraan tinggi fundus uteri diperiksa melalui palpasi abdomen (Leopold I).
Detik jantung janin
Detik Jantung Janin dapat didengarkan dengan Doppler.
Pemeriksaan DJJ meliputi frekuensi, akselerasi atau deselerasi atau keteraturan dengan menggunakan alat kardiotokografi atau diperkirakan secara tradisional dengan menggunakan fetoskop ( dihitung sebanyak 3 kali dalam jangka waktu 5 detik dan jeda selama 5 detik di kalikan 4 )
Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.
Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD


PEMERIKSAAN ABDOMEN
Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin, pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.
BATASAN LETAK JANIN
Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin
Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique
Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin dalam keadaan fleksi )


Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )
Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu
Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya
Denominator :

• Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala
• Sacrum pada presentasi sungsang
• Dagu pada presentasi muka

Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian :

LEOPOLD I


Leopold I
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri
Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri


LEOPOLD II

Leopold II
Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus
Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin


LEOPOLD III

Leopold III
Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum


LEOPOLD IV

Leopold IV
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien.
Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT DESENSUS

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen
Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan penting
1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan

2. Apakah janin berada pada letak memanjang

3. Bagaimana presentasi janin dalam uterus
Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.
Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.
Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala

4. Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

• Fleksi kepala sempurna
• Dagu menempel bagian depan dada
• Bagian terendah subocciput
• Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

• Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala
• Bagian terendah janin muka
• Denominator : dagu
• Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm

5. Bagaimana posisi janin
Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu

Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama
Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.

6. Apakah kepala sudah engage
Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul
Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP


PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN
Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:

• Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium
• Identifikasi bagian terendah janin
• Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm
• Menilai kapasitas panggul :
• Menilai adanya penonjolan spina ischiadica
• Mengukur conjugata diagonalis
• Mengukur distansia intertuberosum

Mengukur conjugata diagonalis :



Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )