Sabtu, 30 April 2011

Penilaian Janin

KESEJAHTERAAN JANIN atau MATURITAS FUNGSIONAL



Janin dapat meninggal secara mendadak dalam uterus akibat kejadian tertentu seperti solusio plasenta, prolapsus talipusat. Keadaan ini tidak dapat diramalkan, namun kematian janin juga dapat terjadi pada gangguan pertumbuhan atau gangguan fungsi plasenta akibat hipertensi, penyakit maternal lain atau posmatur.
Pada keadaan tertentu, dokter mencoba untuk memperkirakan apakah janin memiliki resiko tinggi mengalami kerusakan akibat hipoksia atau kematian. Tes kesejahteraan janin merupakan pelengkap pemeriksaan pertumbuhan janin dan sering digunakan secara bersamaan
Indikasi :
  1. Diperlukan satu pengamatan pertumbuhan janin
  2. “prolonged pregnancy” , kehamilan berlangsung lebih dari 10 hari dari tanggal perkiraan persalinan
  3. Ibu mengeluh gerakan janin berkurang

A. HITUNGAN GERAKAN JANIN
Rentang normal aktivitas janin turun dari 90 gerakan per 12 jam pada kehamilan 32 minggu menjadi 50 gerakan menjelang aterm. Perubahan ini disebabkan oleh berubahnya sifat dari aktivitas janin yang semula berupa gerakan gerakan kejut menjadi gerakan yang lebih halus dan terkordinasi dan juga akibat semakin terbatasnya ruang gerak bagi janin.
Peristiwa penurunan gerakan janin dapat diamati pada kasus yang berakhir dengan kematian janin akibat hipoksia. Dengan demikian maka keluhan menurunnya gerakan janin memerlukan pemeriksaan lanjutan
Bila gerakan janin dirasakan kurang dari 10 kali selama 12 jam maka ibu diminta untuk mencatat gerakan janin yang dirasakan dan melaporkan hasilnya ke rumah sakit untuk pemeriksaan lanjutan.
Menghitung gerak janin adalah cara sederhana dan murah. Akan tetapi tak dapat digunakan dengan baik pada ibu yang cemas atau tidak dapat menghitung secara konsisten
clip_image002

B. PENILAIAN BIOFISIKAL
Profil biofisikal adalah tehnik pemantauan kesejahteraan janin dengan menggunakan ultrasonografi untuk visualisasi janin dan menggunakan Doppler Ultrasonografi
Terdapat 5 komponen dari profil biofisikal yang masing masing memiliki skore maksimum 2 sehingga jumlah skore maksimal adalah 10.
4 komponen dari profil biofisikal :
  • Gerakan pernafasan janin (fetal breathing movement – FBM (
  • Gerakan tubuh kasar,
  • Tonus janin dan
  • Volume cairan amnion
Diperiksa dengan menggunakan ultrasonografi sederhana untuk visualisasi janin dan lingkungannya.
Komponen terakhir adalah fetal cardiotocography ( CTG ). Tehnik ini menggunakan ultrasound doppler untuk mencatat frekuensi denyut jantung janin dan respon frekuensi DJJ terhadap gerakan janin serta aktivitas uterus.
Janin normal akan memberi respon terhadap gerakan tubuhnya dalam bentuk peningkatan frekuensi denyut jantung . Fenomena ini dicatat pada cardiotocograph.
Kenaikan frekuensi DJJ diatas nilai dasar sebanyak 15 kali dalam waktu 1 menit ( dpm ) dan berlangsung sekurang kurangnya selama 15 detik normal terlihat pada janin sehat setelah terjadinya gerakan janin ( akselerasi ).
Tidak adanya akselerasi mengindikasikan adanya hipoksia janin.
Bila DJJ memperlihatkan adanya 2 akselerasi dalam periode 20 menit maka hasil pemeriksaan CTG disebut REAKTIF. Dan tidak adanya akselerasi menunjukkan adanya NON REAKTIF dan situasi ini memerlukan pemeriksaan lanjutan.
clip_image004

SKEMA PENATALAKSANAAN BERDASARKAN SKORING BIOFISIKAL


SKORE
REKOMENDASI PENATALAKSANAAN
8 – 10
Ulang satu minggu kemudian. Pada kasus diabetes ( insulin dependen) dan posmatur , ulang 2 kali seminggu . Bukan indikasi untuk melakukan tindakan intervensi
4 – 6
Bila maturasi paru sudah tercapai dan servik sudah matang, lakukan induksi persalinan atau bila tidak lakukan ulangan pemeriksaan 24 jam kemudian.
Bila skore tetap 4 – 6 , lahirkan bila maturasi partu sudah tercapai , bila tidak lakukan pematangan paru dengan kortikosteroid dan lahirkan dalam waktu 48 jam kemudian
0 – 2
Pertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan segera, bila paru belum matang berikan kortikosteroid dan lakukan terminasi kehamilan setelah 48 jam.
Peristiwa deselerasi DJJ sering terjadi pada awal persalinan dan harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lanjutan. Saat ini penilaian otomatis CTG melalui komputer sudah tersedia sehingga penilaian menjadi lebih mudah , namun keputusan yang akan diambil masih tetap harus mempertimbangkan data klinik.
clip_image006


DIAGNOSA KEHAMILAN ATERM
  • Kehamilan 37 – 42 minggu
  • Berat > 2500 gram
Analisa cairan amnion
Tes paling akurat untuk menentukan maturitas janin adalah analisa cairan amnion yang dapat diperoleh melalui amniosentesis.
Dilakukan pemeriksaan rasio lesitin : sfingomyelin dan kadar fosfatidyl terhadap cairan amnion. L : S rasio = 2 : 1 menunjukkan sudah adanya maturitas paru janin.
Shake test (adalah pemeriksaan alternatif bila pemeriksaan biokimiawi tidak dapat dilakukan) dengan tehnik sebagai berikut :
  1. Tabung pertama yang berisi 1 ml cairan amnion di campur dengan 1 ml ethanol 95%
  2. Tabung kedua yang berisi 1 ml cairan amnion + 0.5 ml ethanol 95% + 0.5 ml normal saline
  3. Dilakukan pengocokan selama 30 detik
  4. Gelembung pada tabung kedua + berarti L/S rasio > 2 (janin matur)
  5. Gelembung pada tabung pertama [ + ] ; pada tabung kedua [ – ] berarti janin masih dalam keadaan tidak menentu (borderline) sehingga kehamilan sebaiknya dipertahankan.
Pemeriksaan Ultrasonografi
Maturitas janin dapat ditentukan melalui serangkaian pemeriksaan ultrasonografi untuk pengukuran biometri yang dilakukan sejak kehamilan dini.
BPD > 9.8 umumnya menunjukkan maturitas janin.


DIAGNOSIS KEMATIAN JANIN
Pada kehamilan dini, tanda pertama kematian janin adalah tidak terjadi pertumbuhan uterus. Pada awalnya tes kehamilan biasanya masih positif, namun menjadi negatif pada pemeriksaan berikutnya.
Pada kehamilan lanjut, tanda pertama kematian janin adalah tidak adanya gerakan janin yang dirasakan ibu dan disertai dengan tidak terdengarnya denyut jantung janin.
Pada pemeriksaan radiologis dapat dijumpai :
  • Spalding’s sign (tulang tengkorak kepala tumpang tindih) dan
  • Robert’s sign ( gelembung udara dalam pembuluh darah) serta adanya
  • Menghilangnya lengkungan spinal janin.
Pemeriksaan dengan ultrasonografi memiliki ketepatan diagnostik 100% pada IUFD – intra uterine fetal death yakni dengan tidak terlihatnya aktivitas jantung janin .

Senin, 31 Agustus 2009

PERTUMBUHAN JANIN

Kemajuan pertumbuhan janin di observasi melalui palpasi abdomen dan mengukur jarak antara puncak fundus uteri dengan tepi atas simfisis. Ini adalah salah satu “Traditional Arts” dari seorang ahli kebidanan, namun harus pula dipahami keterbatasan dari ‘traditional arts” tersebut.
Obesitas , ketegangan abdomen, jumlah cairan amnion, letak janin dan derajat penurunan bagian terendah merupakan hal hal yang amat mempengaruhi observasi dengan cara diatas.
Grafik berikut dibawah memperlihatkan kemajuan pertumbuhan janin atas dasar penilaian berat badan janin antara 5 sampai 95 persentil nilai populasi. Neonatus dengan berar yang diperkirakan dibawah 10 persentil disebut sebagai kecil masa kehamilan - small for date, dan sejumlah ahli obstetri memberikan nilai dibawah 5 persentil.
clip_image002
Sebagian besar bayi yang tergolong kecil masa kehamilan – small for date menderita gangguan pertumbuhan janin terhambat – PJT ( IUGR – intra uterine growth retardation ).
IUGR tidak sama dengan KMK – kecil masa kehamilan.
Janin dengan PJT adalah janin yang pertumbuhannya tidak sesuai dengan potensi pertumbuhan secara genetis.
Janin dengan KMK mungkin memang sudah berupa konstitusional.
PJT sering berkaitan erat dengan komplikasi kehamilan atau sebagai akibat bahan toksik atau anbnormalitas janin.
clip_image004
Saat ini tak ada tes yang ideal untuk identifikasi janin dengan PJT.
Perhatian harus diberikan pada kelompok berikut :
  • Secara klinis diduga terjadi gangguan pertumbuhan
  • Hipertensi dalam kehamilan ( apapun penyebabnya )
  • Penyakit maternal ( mis. penyakit ginjal )
  • Perdarahan antepartum
  • Diabetes ( dengan gangguan mikrovaskular )
  • Kehamilankembar
  • Riwayat melahirkan bayi PJT
  • Riwayat outcome obstetrik yang buruk
  • Paparan toksin ( tembakau , alkohol atau obat )
Saat ini cara penentuan adanya PJT adalah dengan penilaian pertumbuhan janin melalui pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur BPD secara serial, lingkar abdomen , lingkar kepala dan tulang panjang
clip_image006
Perkiraan berat badan janin dapat dilakukan dengan menggunakan formula khusus seperti yang terlihat dibawah ( rasio Ø kepala : abdomen )
clip_image008
Pada kasus IUGR terdapat fenomena dimana kepala mempertahankan aliran ke bagian kepala dibandingkan ke organ lain. Akibatnya adalah terjadi peningkatan rasio lingkar kepala dengan lingkar abdomen. Peningkatan rasio ini dikatakan sebagai hambatan pertumbuhan yang bersifat asimetrik.
Janin kecil masa kehamilan dengan rasio lingkar kepala dengan lingkar abdomen yang normal disebut sebagai janin dengan gangguan pertumbuhan yang bersifat simetrik.

ABNORMALITAS JANIN

IDENTIFIKASI ABNORMALITAS JANIN
Identifikasi abnormalitas janin adalah komponen penting dalam asuhan antenatal.
Saat ini sudah dimungkinkan untuk melakukan identifikasi sejumlah kelainan kongenital, beberapa diantaranya yang cukup berat sudah dapat dideteksi pada kehamilan yang sangat muda sehingga memungkinkan dipilihnya tindakan aborsi elektif oleh ibu yang menghendaki.
Pada kasus lain, tidak ada indikasi melakukan terminasi kehamilan namun dengan diketahuinya keadaan tersebut memungkinkan persiapan pasangan, ahli anak dan obstetri satu team persalinan yang baik.
TES SKRINING DAN TES DIAGNOSTIK
Tes skrining harus dibedakan dengan tes diagnostik.
Tes skrining ditawarkan pada populasi tanpa faktor resiko spesifik yang dapat dijadikan indikasi untuk melakukan tes diagnostik . Sehingga wanita dengan riwayat melahirkan anak dengan trisomi adalah indikasi untuk melakukan tes diagnostik .
Semakin sensitif dan spesifik tes skrining, indikasi untuk melakuan tes diagnostik menjadi semakin kuat.
A. Tes Skrining pada kehamilan 11 – 14 minggu
Skrining untuk kelainan kongenital dilakukan dengan menggunakan pemeriksan biokimiawi dan atau ultrasonografi.
Ultrasonografi digunakan pada stadium ini untuk identifikasi kelainan struktur anatomis seperti misalnya anensepal dan defek dinding abdomen
Pengukuran NT – Nuchal Translucency ( tumpukan cairan ditengkuk ) yang digabungkan dengan hasil pemeriksaan PAP – Pregnancy Associated Protein , estriol dan hCG memberikan satu resiko spesifik mengenai kemungkinan akan terjadinya kelainan kongenital trisomi fetal ( Sindroma Down )
clip_image002


B. Test skrining pada kehamilan 15 – 21 minggu
Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat anatomi janin secara teliti dapat dilakukan pada kehamilan 18 – 20 minggu, namun pada usia kehamilan ini pemeriksaan ultrasonografi tidak efektif dalam menentukan adanya sindroma Down oleh karena translusensi nuchal pada usia kehamilan ini sudah menghilang. Untuk menentukan resiko kejadian sindroma Down , dilakukan pemeriksaan serum AFP , hCG dan estriol yang digabungkan dengan usia ibu. Pada kasus yang sangat dicurigai, dapat dilakukan pemeriksaan kariotiping dengan memeriksa cairan ketuban (amniosentesis )
Kadar serum AFP – Alfa Fetoprotein meningkat :
  • Anensepali
  • NTD' s (neural tube defects )
  • Eksomphalos
  • Gastroschisis
  • Hemangioma plasenta
  • Displasia renal tertentu
Kadar serum AFP juga meningkat pada kehamilan kembar dan abortus iminen.
clip_image004
Sejumlah anomalia kongenital dapat diidentifikasi dengan baik dengan pemeriksaan ultrasonografi secara rinci pada kehamilan lanjut.
Fetal echocardiografi untuk melihat kelainan jantung dilakukan pada kehamilan 20 – 24 minggu.
clip_image006
TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan untuk konfirmasi dugaan diagnosa anomali anatomis yang dibuat atas dasar hasil tes skrining ( misalnya peningkatan kadar MSAFP )
Bila dicurigai adanya abnormalitas kromosomal, maka dapat dilakukan tes yang lebih invasif untuk memperoleh jaringan janin dimana kromosom jaringan tersebut diambil untuk pemeriksaan kariotiping.
clip_image008
Pada trimester I, chorionic villi sampling dilakukan dengan panduan ultrasonografi , pengambilan jaringan dapat dilakukan transvaginal atau transabdominal. Prosedur ini dilakukan sekitar kehamilan 11 minggu. Dan abortus pasca tindakan CVS sekitar 4%
Tehnik yang lebih berguna adalah amniosentesis dimana dilakukan pengambilan sedikit caairan amnion untuk dilakukan pemeriksaan terhadap sel sel janin yang terkelupas.
Fetal blood sampling , cara memperoleh sediaan sangat memerlukan keahlian tinggi oleh karena darah janin diambil dari vasa umbilikalis. Tehnik ini digunakan pada kasus Rhesus untuk mengetahui golongan darah janin dan tindakan ini sangat diperlukan pada kasus kasus dimana tindakan tranfusi janin intra uterin akan dapat menyelamatkan jiwa janin.

MATURITAS JANIN

Bab ini membahas pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter obstetri dalam rangka menilai kondisi janin. Tehnik yang akan dibahas meliputi 4 judul .
  1. Usia kehamilan
  2. Identifikasi abnormalitas janin
  3. Penilaian petumbuhan janin
  4. Kesejahteraan atau maturitas fungsional
USIA KEHAMILAN
Metode yang lazim digunakan untuk menentukan usia kehamilan adalag dengan menggunakan data hari pertama haid terakhir dan pemeriksaan klinil
Metode ini menjadi tidak realistik pada kondisi berikut ini :
  1. HPHT tidak tentu atau lupa
  2. Kalkulasi hanya dapat digunakan bila siklus haid 28 hari
  3. Penggunaan kontrasepsi hormonal sehingga saat ovulasi tidak dapat diperkirakan
  4. Ukuran uterus sulit ditentukan khususnya pada ibu yang obese.
ULTRASONOGRAFI :
Pemeriksaan ultrasonografi yang dimulai oleh Donald di Glasgow pada akhir tahun 1950 an atau awal tahun 1960 menjadi tonggak penting bagi penilaian janin. Meningkatnya resolusi dan portabilitas telah mendukung meluasnya penggunaan ultrasound pada awal kehamilan sampai dengan saat persalinan. Lebih lanjut, dapat dikatakan bahwa pemeriksaan ultrasonografi merupakan satu satunya tehnik yang dapat digunakan untuk menentukan viabilitas janin secara dini dan menentukan kehamilan kembar.
Indikasi penggunaan ultrasonografi :
1. Penggunaan ultrasonografi rutin :
  • Konfirmasi adanya kehamilan intrauterin
  • Penentuan usia kehamilan ( menggunakan CRL – Crown Rump Length , BPD – Biparietal Diameter – Femur Length )
  • Identifikasi kehamilan kembar
  • Mengenali adanya kelainan kongenital major
2. Penggunaan khusus :
  • Diagnosa abortus iminen – konfirmasi viabilitas janin
  • Perdarahan antepartum – lokasi plasenta
  • Pertumbuhan janin ( rasio kepala – torax , perkiraan berat janin, penentuan volume air ketuban , placental grading )
  • Penilaian kasus resiko tinggi ( penyakit maternal, peningkatan serum AFP – alpha feto pritein , riwayat anomali kongenital )
  • Pasca persalinan ( sisa produk konsepsi )
3. Masa panggul
Pendukung pemeriksaan khusus tertentu :
  • Chrionic villi sampling
  • Amniosentesis
  • Kordosentesis ( pengambilan darah umbilkus janin )
  • Terapi intrauterin – intra uterine tranfusion
  • Fetoskopi
ULTRASONOGRAFI UNTUK MENENTUKAN USIA KEHAMILAN
clip_image002
Pencitraan ultrasonografi pada awal kehamilan adalah cara terbaik untuk menentukan usia kehamilan. Ketepatan dapat ditegakkan dengan menggunakan tes skrining biokimiawi untuk kelainan kongenital.
Pencitraan ultrasonografi pada kehamilan dapat menentukan apakah tingkat pertumbuhan janin berlangsung normal.
Pengukuran CRL – Crown Rumph Length adalah langkah penting pencitraan pada kehamilan kurang 12 minggu
Setelah itu, pengukuran BPD – Biparietal Diameter dan pengukuran tulang panjang seperti os.femur - Femur Length ( FL ) dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan sebelum trimetser III kehamilan.
Ketepatan yang diperoleh tergantung pada observasi dan diperbandingkan dengan nilai yang diperoleh dari pengukuran sebelumnya
Untitled-18

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar