fisiologi janin

PERTUMBUHAN JANIN

Kemajuan pertumbuhan janin di observasi melalui palpasi abdomen dan mengukur jarak antara puncak fundus uteri dengan tepi atas simfisis. Ini adalah salah satu “Traditional Arts” dari seorang ahli kebidanan, namun harus pula dipahami keterbatasan dari ‘traditional arts” tersebut.
Obesitas , ketegangan abdomen, jumlah cairan amnion, letak janin dan derajat penurunan bagian terendah merupakan hal hal yang amat mempengaruhi observasi dengan cara diatas.
Grafik berikut dibawah memperlihatkan kemajuan pertumbuhan janin atas dasar penilaian berat badan janin antara 5 sampai 95 persentil nilai populasi. Neonatus dengan berar yang diperkirakan dibawah 10 persentil disebut sebagai kecil masa kehamilan - small for date, dan sejumlah ahli obstetri memberikan nilai dibawah 5 persentil.

Sebagian besar bayi yang tergolong kecil masa kehamilan – small for date menderita gangguan pertumbuhan janin terhambat – PJT ( IUGR – intra uterine growth retardation ).
IUGR tidak sama dengan KMK – kecil masa kehamilan.
Janin dengan PJT adalah janin yang pertumbuhannya tidak sesuai dengan potensi pertumbuhan secara genetis.
Janin dengan KMK mungkin memang sudah berupa konstitusional.
PJT sering berkaitan erat dengan komplikasi kehamilan atau sebagai akibat bahan toksik atau anbnormalitas janin.

Saat ini tak ada tes yang ideal untuk identifikasi janin dengan PJT.
Perhatian harus diberikan pada kelompok berikut :

• Secara klinis diduga terjadi gangguan pertumbuhan
• Hipertensi dalam kehamilan ( apapun penyebabnya )
• Penyakit maternal ( mis. penyakit ginjal )
• Perdarahan antepartum
• Diabetes ( dengan gangguan mikrovaskular )
• Kehamilankembar
• Riwayat melahirkan bayi PJT
• Riwayat outcome obstetrik yang buruk
• Paparan toksin ( tembakau , alkohol atau obat )

Saat ini cara penentuan adanya PJT adalah dengan penilaian pertumbuhan janin melalui pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur BPD secara serial, lingkar abdomen , lingkar kepala dan tulang panjang

Perkiraan berat badan janin dapat dilakukan dengan menggunakan formula khusus seperti yang terlihat dibawah ( rasio Ø kepala : abdomen )

Pada kasus IUGR terdapat fenomena dimana kepala mempertahankan aliran ke bagian kepala dibandingkan ke organ lain. Akibatnya adalah terjadi peningkatan rasio lingkar kepala dengan lingkar abdomen. Peningkatan rasio ini dikatakan sebagai hambatan pertumbuhan yang bersifat asimetrik.
Janin kecil masa kehamilan dengan rasio lingkar kepala dengan lingkar abdomen yang normal disebut sebagai janin dengan gangguan pertumbuhan yang bersifat simetrik.

ABNORMALITAS JANIN

IDENTIFIKASI ABNORMALITAS JANIN

Identifikasi abnormalitas janin adalah komponen penting dalam asuhan antenatal.
Saat ini sudah dimungkinkan untuk melakukan identifikasi sejumlah kelainan kongenital, beberapa diantaranya yang cukup berat sudah dapat dideteksi pada kehamilan yang sangat muda sehingga memungkinkan dipilihnya tindakan aborsi elektif oleh ibu yang menghendaki.
Pada kasus lain, tidak ada indikasi melakukan terminasi kehamilan namun dengan diketahuinya keadaan tersebut memungkinkan persiapan pasangan, ahli anak dan obstetri satu team persalinan yang baik.
TES SKRINING DAN TES DIAGNOSTIK
Tes skrining harus dibedakan dengan tes diagnostik.
Tes skrining ditawarkan pada populasi tanpa faktor resiko spesifik yang dapat dijadikan indikasi untuk melakukan tes diagnostik . Sehingga wanita dengan riwayat melahirkan anak dengan trisomi adalah indikasi untuk melakukan tes diagnostik .
Semakin sensitif dan spesifik tes skrining, indikasi untuk melakuan tes diagnostik menjadi semakin kuat.
A. Tes Skrining pada kehamilan 11 – 14 minggu
Skrining untuk kelainan kongenital dilakukan dengan menggunakan pemeriksan biokimiawi dan atau ultrasonografi.
Ultrasonografi digunakan pada stadium ini untuk identifikasi kelainan struktur anatomis seperti misalnya anensepal dan defek dinding abdomen
Pengukuran NT – Nuchal Translucency ( tumpukan cairan ditengkuk ) yang digabungkan dengan hasil pemeriksaan PAP – Pregnancy Associated Protein , estriol dan hCG memberikan satu resiko spesifik mengenai kemungkinan akan terjadinya kelainan kongenital trisomi fetal ( Sindroma Down )



B. Test skrining pada kehamilan 15 – 21 minggu
Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat anatomi janin secara teliti dapat dilakukan pada kehamilan 18 – 20 minggu, namun pada usia kehamilan ini pemeriksaan ultrasonografi tidak efektif dalam menentukan adanya sindroma Down oleh karena translusensi nuchal pada usia kehamilan ini sudah menghilang. Untuk menentukan resiko kejadian sindroma Down , dilakukan pemeriksaan serum AFP , hCG dan estriol yang digabungkan dengan usia ibu. Pada kasus yang sangat dicurigai, dapat dilakukan pemeriksaan kariotiping dengan memeriksa cairan ketuban (amniosentesis )
Kadar serum AFP – Alfa Fetoprotein meningkat :

• Anensepali
• NTD' s (neural tube defects )
• Eksomphalos
• Gastroschisis
• Hemangioma plasenta
• Displasia renal tertentu

Kadar serum AFP juga meningkat pada kehamilan kembar dan abortus iminen.

Sejumlah anomalia kongenital dapat diidentifikasi dengan baik dengan pemeriksaan ultrasonografi secara rinci pada kehamilan lanjut.
Fetal echocardiografi untuk melihat kelainan jantung dilakukan pada kehamilan 20 – 24 minggu.

TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan untuk konfirmasi dugaan diagnosa anomali anatomis yang dibuat atas dasar hasil tes skrining ( misalnya peningkatan kadar MSAFP )
Bila dicurigai adanya abnormalitas kromosomal, maka dapat dilakukan tes yang lebih invasif untuk memperoleh jaringan janin dimana kromosom jaringan tersebut diambil untuk pemeriksaan kariotiping.

Pada trimester I, chorionic villi sampling dilakukan dengan panduan ultrasonografi , pengambilan jaringan dapat dilakukan transvaginal atau transabdominal. Prosedur ini dilakukan sekitar kehamilan 11 minggu. Dan abortus pasca tindakan CVS sekitar 4%
Tehnik yang lebih berguna adalah amniosentesis dimana dilakukan pengambilan sedikit caairan amnion untuk dilakukan pemeriksaan terhadap sel sel janin yang terkelupas.
Fetal blood sampling , cara memperoleh sediaan sangat memerlukan keahlian tinggi oleh karena darah janin diambil dari vasa umbilikalis. Tehnik ini digunakan pada kasus Rhesus untuk mengetahui golongan darah janin dan tindakan ini sangat diperlukan pada kasus kasus dimana tindakan tranfusi janin intra uterin akan dapat menyelamatkan jiwa janin.

MATURITAS JANIN

Bab ini membahas pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter obstetri dalam rangka menilai kondisi janin. Tehnik yang akan dibahas meliputi 4 judul .

1. Usia kehamilan
2. Identifikasi abnormalitas janin
3. Penilaian petumbuhan janin
4. Kesejahteraan atau maturitas fungsional

USIA KEHAMILAN
Metode yang lazim digunakan untuk menentukan usia kehamilan adalag dengan menggunakan data hari pertama haid terakhir dan pemeriksaan klinil
Metode ini menjadi tidak realistik pada kondisi berikut ini :

1. HPHT tidak tentu atau lupa
2. Kalkulasi hanya dapat digunakan bila siklus haid 28 hari
3. Penggunaan kontrasepsi hormonal sehingga saat ovulasi tidak dapat diperkirakan
4. Ukuran uterus sulit ditentukan khususnya pada ibu yang obese.

ULTRASONOGRAFI :
Pemeriksaan ultrasonografi yang dimulai oleh Donald di Glasgow pada akhir tahun 1950 an atau awal tahun 1960 menjadi tonggak penting bagi penilaian janin. Meningkatnya resolusi dan portabilitas telah mendukung meluasnya penggunaan ultrasound pada awal kehamilan sampai dengan saat persalinan. Lebih lanjut, dapat dikatakan bahwa pemeriksaan ultrasonografi merupakan satu satunya tehnik yang dapat digunakan untuk menentukan viabilitas janin secara dini dan menentukan kehamilan kembar.
Indikasi penggunaan ultrasonografi :
1. Penggunaan ultrasonografi rutin :

• Konfirmasi adanya kehamilan intrauterin
• Penentuan usia kehamilan ( menggunakan CRL – Crown Rump Length , BPD – Biparietal Diameter – Femur Length )
• Identifikasi kehamilan kembar
• Mengenali adanya kelainan kongenital major

2. Penggunaan khusus :

• Diagnosa abortus iminen – konfirmasi viabilitas janin
• Perdarahan antepartum – lokasi plasenta
• Pertumbuhan janin ( rasio kepala – torax , perkiraan berat janin, penentuan volume air ketuban , placental grading )
• Penilaian kasus resiko tinggi ( penyakit maternal, peningkatan serum AFP – alpha feto pritein , riwayat anomali kongenital )
• Pasca persalinan ( sisa produk konsepsi )

3. Masa panggul
Pendukung pemeriksaan khusus tertentu :

• Chrionic villi sampling
• Amniosentesis
• Kordosentesis ( pengambilan darah umbilkus janin )
• Terapi intrauterin – intra uterine tranfusion
• Fetoskopi

ULTRASONOGRAFI UNTUK MENENTUKAN USIA KEHAMILAN

Pencitraan ultrasonografi pada awal kehamilan adalah cara terbaik untuk menentukan usia kehamilan. Ketepatan dapat ditegakkan dengan menggunakan tes skrining biokimiawi untuk kelainan kongenital.
Pencitraan ultrasonografi pada kehamilan dapat menentukan apakah tingkat pertumbuhan janin berlangsung normal.
Pengukuran CRL – Crown Rumph Length adalah langkah penting pencitraan pada kehamilan kurang 12 minggu
Setelah itu, pengukuran BPD – Biparietal Diameter dan pengukuran tulang panjang seperti os.femur - Femur Length ( FL ) dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan sebelum trimetser III kehamilan.
Ketepatan yang diperoleh tergantung pada observasi dan diperbandingkan dengan nilai yang diperoleh dari pengukuran sebelumnya

Sabtu, 29 Agustus 2009

PERKEMBANGAN KARDIOVASKULAR-HEMATOLOGI dan PARU

PERKEMBANGAN KARDIOVASKULAR
Fungsi respirasi plasenta memerlukan darah teroksigenasi yang datang melalui vena umbilkalis menuju kedalam sirkulasi fetus. Perubahan yang terjadi saat sudah dilahirkan sangat dramatik.
Darah teroksigenasi dari plasenta masuk ke fetus melalui vena umbilikalis. Pembuluh ini menembus hepar dan memberikan sejumlah percabangan kecil dalam hepar. Sebagian besar mengalir melalui ductus venosus kedalam VCI-vena cava inferior yang juga membawa darah balik yang non-oksigenasi dari tungkai bawah , ginjal , hepar dsb nya. Ini adalah aliran darah teroksigenasi dan non-oksigenasi yang bercampur dan masuk kedalam jantung melalui foramen ovale kedalam atrium kiri dan selanjutnya kedalam ventrikel kiri dan terus ke aorta.
Darah yang relatif teroksigenasi dengan baik ini kemudian memasok kepala dan ekstrimitas atas.
Sisa aliran darah yang berasal dari VCS bercampur dengan yang berasal dari VCI masuk kedalam ventrikel kanan dan selanjutnya ke arteri pulmonalis. Sebagian kecil diantaranya masuk kedalam pary dan sebagian besar melalui ductus arteriosus memberi paksokan ke kepala dan ekstrimitas atas. Dan setelah itu berjalan turun ke aorta untuk memberi pasokan pada organ visera dan ekstrimitas bawah.
Sebagian kecil darah secara langsung mengalir ke ekstrimitas bawah. Pada level ini, sebagian besar mengalir melalui arteri umbilikalis yang merupakan percagangan dari arteri iliaka inter kanan dan kiri.
Pada saat dilahirkan vasa umbilikalis mengalami kontraksi. Pernafasan menyebabkan adanya tekanan negatif dalam paru sehingga terjadi aliran darah yang semakin banyak kedalam arteri pulmonalis dan kedalam paru sehingga secara bertahap menyebabkan penutupan ductus arteriosus secara bertahap. Foraman ovale memiliki katub yang menutup ke kiri. Kenaikan tekanan atrium kiri menyebabkan penutupan katub ini.
Volume terbesar dari curah jantung – cardiac out put dari kedua ventrikel ( sekitar 40% ) mengalir ke plasenta. Organ lain yang menerima aliran dari curah jantung adalah otak ( 13% )
Sistem saraf otonom merupakan mekanisme pengendali utama dari detik jantung janin, curah sekuncup – stroke volume dan tekanan darah.
Pada paruh pertama kehamilan pengendalian berlangsung terutama dibawah kendali sistem simpatis. Pada paruh kedua kehamilan, sistem parasimpatis mulai menjadi semakin dominan. Hal ini dapat menjelaskan mengapa terjadi penurunan frekuensi detik jantung janin dengan semakin tuanya kehamilan.

VCI = VENA CAVA INFERIOR
VCS = VENA CAVA SUPERIOR

PERKEMBANGAN PARU FETUS

Plasenta adalah organ respirasi bagi fetus namun untuk adaptasi ekstra uterine, paru fetus akan mengalami fase – fase perkembangan pengenalan. Fase yang terakhir adalah periode sacus terminalis dimana terjadi perkembangan alveolar pada minggu ke 24 sampai aterm.
Gerak pernafasan janin terjadi bahkan pada periode sebelum itu.
Tidak adanya gerak pernafasan pada kehamilan lanjut merupakan tanda terjadinya asidosis fetus dan data ini dapat digunakan sebagai komponen dari pemeriksaan kesejahteraan janin (“fetal biophysical score” )
Pada waktu itu terjadi perkembangan pneumosit dan produksi fosfolipid. Komponen surfaktan paru ini diperlukan agar paru dapat berkembang dengan baik segera setelah lahir. Defisiensi surfaktan pada persalinan preterm menyebabkan terjadinya respiratory distress syndrome pada neonatus dan menentukan outcome bayi bayi yang terlahir secara prematur.

HEMATOLOGI FETUS

Dibandingkan status oksigen maternal, fetus memiliki status hipoksik relatif dan tidak mengalami asidosis. Hal ini disebabkan oleh 3 faktor :

1. Kadar HbF – Hemoglobin fetal yang tinggi pada darah fetus, sekitar 180 g/l
2. Cardiac out put yang besar
3. Afinitas oksigen dari HbF lebih tinggi dibandingkan HbA – adult haemoglobin

HbF terdiri dari dua rantai α dan dua rantai γ. Adanya rantai γ meningkatkan afinitas HbA terhadap oksigen sehingga diperoleh nilai saturasi oksigen yang tinggi.

DIFERENSIASI JARINGAN JANIN

Perkembangan fetus terletak pada diferensiasi jaringan primitif menjadi perkembangan dan maturasi sistem fisiologi. Dengan demikian maka diferensiasi mesoderm menjadi paru primitif terjadi pada minggu ke 5 kehamilan. Dan struktur paru terbentuk antara minggu ke 24 – 28. Maturasi fisiologi memerlukan pneumosit surfaktan yang terjadi kemudian dan tergantung pada sistem endokrin.
Efek obat pada perkembangan fetus sangat tergantung pada usia kehamilan dan teratogenesitas obat yang bersangkutan.

ORGAN	DIFERENSIASI ( minggu kehamilan ke ..)	PEMBENTUKAN LENGKAP ( minggu kehamilan ke ..)
Tulang belakang	3 – 4	20
Otak	3	28
Mata	3	20 – 24
Aparatus Olfactorius	4 – 5	8
Aparatus auditorius	3 – 4	24 – 28
Jantung	3	6
Sistem Gastro Intestinal	3	24
Hepar	3 – 4	12
Sistem Renal	4 – 5	12
Sistem Genital	5	7
Muka	3 – 4	8
Tungkai	4 – 5	8