Prosedur Obstetri

VERSi

VERSI adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.
Klasifikasi:

• Berdasarkan arah pemutaran
1. Versi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala
2. Versi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong
• Berdasarkan cara pemutaran
1. Versi luar (external version)
2. Versi internal ( internal version)
3. Versi Bipolar ( “Braxton Hicks” version)

VERSI LUAR-external versionl
Versi luar pada 2 dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi, peralatan elektronik untuk pengamatan kesehatan janin (electronic fetal monitoring) dan obat-obat tokolitik yang efektif.
American College Of Obstetrics and Gynecology (2001), memberikan rekomendasi usaha ini untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang dengan tindakan versi luar bilamana memungkinkan.
American College of Obstetrician and Gynecologist 2000 : Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%.
Chan dkk (2004) dan Vezina dkk (2004) : keberhasilan tindakan versi luar tidak selalu diikuti dengan penurunan angka kejadian sectio caesar. Distosia, kelainan presentasi kepala, gawat janin sering terjadi pasca keberhasilan versi luar dan hal ini pada akhirnya memerlukan tindakan sectio caesar.
Batasan : proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar cavum uteri.
Syarat :

1. Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tak ada kontraindikasi )
2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage)
3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik
4. Selaput ketuban utuh.
5. Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh.
6. Pada ibu yang belum inpartu :
   1. Pada primigravida : usia kehamilan 34 – 36 minggu.
   2. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

Indikasi :

1. Letak bokong.
2. Letak lintang.
3. Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.
4. Penempatan dahi.

Kontra indikasi :

1. Perdarahan antepartum.
• Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.
2. Hipertensi.
• Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio plasenta.
3. Cacat uterus.
• Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.
4. Kehamilan kembar.
5. Primitua
6. Nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas
7. Insufisiensi plasenta atau gawat janin.

Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar :

1. Paritas.
2. Presentasi janin.
3. Jumlah air ketuban.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:

1. Bagian terendah janin sudah engage .
2. Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
3. Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
4. Hidramnion.
5. Talipusat pendek.
6. Kaki janin dalam keadaan ekstensi (“frank breech”)

Tehnik :

1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.
2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:
1. Memastikan jenis presentasi.
2. Jumlah cairan amnion.
3. Kelainan kongenital.
4. Lokasi plasenta.
5. (ada tidaknya lilitan talipusat).
3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
4. Pasang “intravenous line” sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana terpaksa harus segera dilakukan tindakan sectio caesar).
5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).
7. Tahapan versi luar :
• Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul
1. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
2. Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.
3. Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.
4. Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu, bokong anak dibawa keluar dari panggul.
• Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaca
• Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.
• Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendaki
1. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.
2. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala ; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki.
• Catatan :
• Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau presentasi yang paling dekat (bila VL dilakukan pada presentasi lintang atau oblique)
• Bila pemutaran kearah perut janin gagal maka dapat diusahakan pemutaran pada arah sebaliknya.
• Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang (baik pada tindakan VL yang berhasil maupun gagal) ; bila kondisi janin baik maka dilanjutkan dengan tahap fiksasi.
• Tahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita)

Catatan : Versi Luar pada letak lintang dilakukan hanya melalui 2 tahap yaitu tahap rotasi dan tahap fiksasi.
Kriteria Versi Luar dianggap gagal:

1. Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.
2. Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin.
3. Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
4. Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.

Masalah kontroversial dalam tindakan versi luar :

1. Penggunaan tokolitik
2. Penggunaan analgesia epidural

Komplikasi Versi Luar :

1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli air ketuban
4. Hemorrhagia fetomaternal
5. Isoimunisasi
6. Persalinan Preterm
7. Gawat janin dan IUFD

Tahap mobilisasi

Tahap eksenterasi dan rotasi kearah perut anak

Tahap eksenterasi dan rotasi kearah perut anak

VERSI INTERNAL - internal version

Maneuver yang berupa versi podalik pada kala II melalui manipulasi intra uterin (dan biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki sehingga lazim disebut sebagai tindakan “versi ekstraksi”).
Maneuver ini sangat berbahaya dan dalam era obstetri modern hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak terlampau besar.
Indikasi :

• Gemelli anak kedua.
• Pada multipara dengan presentas dahi atau puncak kepala.
• Letak lintang.
• Prolapsus talipusat.

Syarat :

• Janin diperkirakan dapat lahir pervaginam.
• Dilatasi servik lengkap.
• Ketuban utuh atau baru pecah.
• Tidak ada tanda ruptura uteri.

Tehnik Versi Internal:

1. Pasien dalam posisi lithotomi dengan anaesthesia umum.
2. Palpasi ulang untk menentukan posisi anak.
3. Bila ketuban masih utuh : amniotomi.
4. Tangan operator yang sesuai dengan bagian kecil janin dimasukkan jalan lahir secara obstetrik. (gambar a)
5. Dengan tangan yang berada dalam uterus, bagian terendah janin disisihkan kelateral (ke fossa iliaca) kearah yang berlawanan dengan bagian kecil/kaki anak
6. Mobilisasi bagian terendah janin dibantu dengan tangan penolong yang berada pada dinding abdomen.
7. Kedua kaki anak dicari dan dipegang diantara jari telunjuk, tengah dan jari manis
8. Seiring dengan gerakan menurunkan kaki anak, tangan penolong diluar menolak kepala anak kearah fundus uteri : (gambar b)
• Catatan :
• Harus dibedakan antara tangan dan kaki dimana mobilitas pergelangan tangan lebih besar dibandingkan pergelangan kaki.
• Panjang jari-jari kaki kurang lebih sama.
• Bila didapatkan kesulitan untk mendaatkan kedua kaki, maka kaki anak yang dipegang adalah kaki depan.
• Setelah kaki anak sebatas lutut diluar vulva, isitrahat beberapa saat agar janin terbisa dengan keadaan tersebut. (gambar c)
9. Proses persalinan selanjutnya adalah seperti pada ekstraksi kaki. (gambar d)

Versi Internal

Sumber Bacaan :

1. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22^nd ed p 409- 441, Mc GrawHill Companies 2005
2. American College of Obstetricians and Gynecologists : External Cephalic version. Practice Bulletin No 13, February 2000
3. Chan LY, Tang JL et al: Intrapartum caesarean delivery after succesful external cephalic version: A meta-analysis. Obstet Gynecol 104:155, 2004
4. Cruikshank DP : Breech, other malpresentations, and umbilical cord complications. In JR Scott et al., eds., Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th ed., pp. 381–395. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. (2003).
5. Vezina Y et al : Caesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 190:763, 2004