Distosia

PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ


Persalinan pada presentasi sungsang :

1. Persalinan pervaginam:
   • Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht)
   • Ekstraksi bokong parsialis
   • Ekstraksi bokong / kaki totalis

1. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

Indikasi :

• Janin besar
• Janin “viable” dengan gawat janin
• Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
• Keadaan umum ibu buruk
• Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary arrest“ dsbnya)
• Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
• Hiperekstensi kepala
• Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)
• Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip)
• Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
• Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.
• Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
• Riwayat obstetri buruk
• Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam
• Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG

MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.
Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.
Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul.
Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior.
Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 45⁰ dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.
Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.
Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum.
Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan.
Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.
Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.
Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.
Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 90⁰ ).
Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.
PENATALAKSANAAN PERSALINAN
Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.
2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.

Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1. Fase lambat pertama:
   • Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).
   • Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.
2. Fase cepat:
   • Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
   • Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
   • Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
3. Fase lambat kedua:
   • Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
   • Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2)
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht


Prognosis

• Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.
• Prognosa lebih buruk oleh karena:
• Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”.
• Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak:

1. Talipusat terjepit saat fase cepat.
2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.
3. Trauma collumna vertebralis.
4. Prolapsus talipusat.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

= manual aid

Terdiri dari 3 tahapan :

1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

PERSALINAN BAHU DAN LENGAN

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) .
2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
   1. Lovset.
   2. Klasik.
   3. Müller.

1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (180⁰) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

• Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
• Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior
Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

Dilakukan pemutaran 180⁰ sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 180⁰ kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 180⁰ kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :

1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK

• Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
• Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.
• Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis
Tehnik :

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

• Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
• Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER

• Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
• Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10)

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.

Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)

1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
2. Badan anak diputar 180⁰ searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.

PERSALINAN KEPALA

~ After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :

1. Cara MOURICEAU
2. Cara PRAGUE TERBALIK

1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

2. Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan.
Jenis ekstraksi total :

1. Ekstraksi bokong
2. Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.
Tehnik :

1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

EKSTRAKSI KAKI

1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.
2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea
Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)

1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir
2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)
3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)
4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.

KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

Komplikasi ibu

1. Perdarahan
2. Trauma jalan lahir
3. Infeksi

Komplikasi anak

• Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

• Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

• Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :

• Panggul sempit
• Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
• Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

• Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

• Fraktura tulang kepala
• Fraktura humerus
• Fraktura klavikula
• Fraktura femur
• Dislokasi bahu

• Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

Sumber Bacaan :

1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001.
2. Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004
3. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22^nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005
4. Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7^th ed Mosby, London1997.
5. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3^rd ed Jakarta, YBP-SP,1997
6. Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9^th ed, London, Bailliere Tindal,1977

Senin, 07 September 2009

KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

• Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi
• Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat :

• Persalinan preterm
• Perdarahan
• Infeksi traktus urinarius
• Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

• Kelainan kromosome
• Prematuritas
• Kelainan kongenital
• Hipoksia
• Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.
PATOGENESIS

1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.
Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi
Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

1. Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.
Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

• Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
• Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
• Cenderung berulang.
• Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
• Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
• Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
• Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
• Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
• Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

1. Bentuk kehamilan kembar lain

• Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
• Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
• Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1. Anemia gravidarum sering terjadi .
2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.
3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

• Anemia gravidarum
• Infeksi traktus urinariums
• Preeklampsia –eklampsia
• Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
• Kejadian plasenta previa
• Inersia uteri

A. Plasenta dan talipusat
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :
Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)
3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”
Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.
Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta “constriction ring dystocia”.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.
B. Janin
Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%.
Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”).
Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%)
Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.
GEJALA KLINIK

1. Gejala dan Tanda

1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
2. Tanda-tanda yang sering terlihat :

• Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
• Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
• Polihidramnion.
• Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
• Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
• Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
• Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

1. Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.
Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
Anemia maternal : hipokromik normositik.
Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.

1. Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan.
Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

• Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar
• Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar
• Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING
1. Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

2. Polihidramnion
3. Mola Hidatidosa
4. Tumor abdomen dalam kehamilan:

• Mioma uteri
• Tumor ovarium
• Vesika urinaria yang penuh

5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi
Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.
PENATALAKSANAAN
Persalinan
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum :

1. Vertex – Vertex ( 40%)
2. Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex
Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong
Penatalaksanaan persalinan :

• Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
• Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar.
• Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
• Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
• Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar
KOMPLIKASI

• Hipertensi dalam kehamilan
• Anemia
• Polihidramnion
• Persalinan preterm
• Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
• Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS

• Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.
• Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
• Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

Rujukan

1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001
2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002
3. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
4. Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004
5. Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001

Minggu, 06 September 2009

DISTOSIA BAHU

Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan.
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa diatas.
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.
American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) : angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4%.

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU :
Komplikasi Maternal

• Perdarahan pasca persalinan
• Fistula Rectovaginal
• Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”
• Robekan perineum derajat III atau IV
• Rupture Uteri

Komplikasi Fetal

• Brachial plexus palsy
• Fraktura Clavicle
• Kematian janin
• Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
• Fraktura humerus

Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu
Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui, prediksi secara individual sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin.
Faktor resiko:
Kelainan bentuk panggul, diabetes gestasional, kehamilan postmature, riwayat persalinan dengan distosia bahu dan ibu yang pendek.
Faktor Resiko Distosia Bahu :
1. Maternal

• Kelainan anatomi panggul
• Diabetes Gestational
• Kehamilan postmatur
• Riwayat distosia bahu
• Tubuh ibu pendek

2. Fetal

• Dugaan macrosomia

3. Masalah persalinan

• Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
• “Protracted active phase” pada kala I persalinan
• “Protracted” pada kala II persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang.
Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia bahu yang berulang terjadi pada 17% pasien.
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu:

1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya.
2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien dan keluarganya.

American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) : Penelitian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa :

1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah.
2. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram.

PENATALAKSANAAN

1. Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan.
2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.
3. Lakukan episiotomi.

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :

1. Tekanan ringan pada suprapubic
2. Maneuver Mc Robert
3. Maneuver Woods
4. Persalinan bahu belakang
5. Maneuver Rubin
6. Pematahan klavikula
7. Maneuver Zavanelli
8. Kleidotomi
9. Simfsiotomi

1. Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.

2. Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston.
Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu
Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.

Maneuver Mc Robert

Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis

3. Maneuver Woods ( “Wood crock screw maneuver” )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 180⁰ secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis

4. Melahirkan bahu belakang

A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku
B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C. Lengan posterior dilahirkan

5. Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah :
(1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu :
(2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II
A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP.
7. Maneuver Zavanelli : mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC.
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.
8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.
9. Simfisiotomi.

Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu

1. Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.
2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
3. Lakukan episiotomi mediolateral luas.
4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala.
5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.

Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan :

1. Wood corkscrew maneuver
2. Persalinan bahu posterior
3. Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.

Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.
Rujukan

1. American College of Obstetrician and Gynecologist : Shoulder dystocia. Practice Bulettin No 40, November 2002
2. Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186, 1998
3. Gherman RB,Ouzounian JG,Goodwin TM: Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 178:1126, 1998
4. Gherman RB,Ouzounian JG,Satin AJ et al: A comparisson of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies . Obstet Gynecol 95:43,2003
5. Hernandez C, Wendell GD: Shoulder dystocia. In Pitki RM (ed) Clinical Obstetrics and Gynecology Vol XXXIII. Hagerstown Pa,Lippincott 1990, p526
6. Jennet RJ, Tarby TJ: Disuse osteoporosis as evidence of brachial plexus palsy due to intrauterine fetal maladaptation. Am J Obstet Gyncol 185:236, 2001
7. Jennet RJ, Tarby TJ, Krauss RL : Erb’s palsy contrast with Klumpke’s and total palsy: Different mechanisme are involved. Am J Obstet Gyncol 186:1216, 2002
8. Lam MH, Wong GY, Lao TT: Reappraisal of neonatal clavicular fracture : Relationship between infant size and neonatal morbidity Obstet Gynecol 100:115, 2002
9. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
10. Spong CY, Beal M,Rodrigues D,et al: An onjective definition of shoulder dystocia : Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gyncol 86;433, 1995

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN
pada JANIN
dr.Bambang Widjanarko, SpOG


Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.
Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram.
Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.
Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.
Penilaian Ukuran Kepala Janin
Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.
Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.
Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.
Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

PRESENTASI MUKA

Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.
Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.
Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.
Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.
Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.
Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi :

• Tumor leher janin
• Lilitan talipusat
• Janin anensepalus
• Kesempitan panggul dengan janin yang besar
• Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
Penatalaksanaan:
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI

Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.
Presentasi yang sangat jarang.
Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.
Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.
Diagnosis
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah.
Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
Mekanisme persalinan
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah.
Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka.
Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.
Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.
Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca
Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior
Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

• Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
• Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
• Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
• VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
• Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.
Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.
Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi:
Angka kejadian 1 : 700 persalinan
Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.
Prognosis dan Penatalaksanaan

• Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
• persalinan preterm,
• prolapsus talipusat dan
• prosedur obstetrik yang traumatik.
• Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
• Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.
Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.
Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.
Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :
1. Persalinan spontan.
2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.
4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.
Prognosis
Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.
Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.
12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.
Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten
(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.
Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.
Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.
Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s.
BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.
Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter
Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.
Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia
Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

• Vesika urinaria yang penuh.
• Pembesaran ginjal atau hepar.
• Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.
Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus dipertimbangkan.
Prognosa pada umumnya sangat buruk.
Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus

Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax

EFEK FETO MATERNAL DARI DISTOSIA

EFEK MATERNAL

• Infeksi intrapartum.
• Ruptura uteri.
• Lingkaran retraksi patologis ( BANDL).
• Fistula jalan lahir.
• Cedera dasar panggul.
• Cedera saraf ekstrimitas inferior pasca persalinan.

EFEK JANIN

• Caput succadeneum.
• Molase kepala berlebihan.
• Fraktura tulang kepala spontan.
• Perdarahan intrakranial

Rujukan :

1. Cunningham FG et al : Dystocia-Abnormal Labor , Williams Obstetrics 22^nd ed McGraw Hill, 2005
2. Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186, 1998
3. Fitzpatrick M, McQuillan K, O’Herlihy C : Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 98:1027,2001
4. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
5. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ et al: Persistent fetal occiput posterior position: Obstetrics outcomes. Obstet Gynecol 101 : 915, 2003
6. Tebes CC, Mehta P, Calhoun DA, et al: Congenital ischemia forearm necrosis associated with a compound presentation. J Matern Fetal Med 8:281, 1999
7. Thorp JM Jr, Pahel-Short L, Bowes WA Jr; The Mueller Hillis maneuver : Can it be used to predict dystocia? Obstet Gynecol 82-519, 1993