Fertliti dan Endokrinologi

GENETIKA REPRODUKSI

Kromosom

Kromosom manusia merupakan struktur kompleks yang terdiri dari asam deoksiribonukleat – DNA dan asam ribonukleat – RNA serta protein. Setiap helix tunggal DNA terikat dengan telomer pada masing masing ujungnya, dan memiliki sentromer disuatu tempat sepanjang kromosom. Telomer melindungi ujung kromosom selama replikasi DNA. Pemendekan telomer berhubungan dengan penuaan. Sentromer merupakan tempat dimana gelondong mitosis akan melekat dan penting untuk regenerasi kromosom yang sesuai selama pembelahan sel. Sentromer membagi kromosom menjadi dua lengan, disebut lengan p (petit) untuk lengan pendek dan q untuk lengan yang panjang. Sentromer dapat berada dimana saja sepanjang lengan kromosom dan lokasinya digunakan untuk mengelompokkan kromosom sejenis menjadi sentral (metasentrik) , distal (akosentrik), atau lainnya (submetasentrik). Panjang kromosom ditambah dengan posisi sentromernya digunakan untuk melakukan identifikasi kromosom satu individu dalam 22 otosom dan satu pasang kromosom seks. Kromosom diberi nomor dalam urutan menurun sesuai ukurannya: 1 terbesar dan seterusnya. Terdapat satu pengecualian terhadap aturan ini adalah kromosom 21 dan 22 dimana kromosom 22 lebih besar dari 21. Hal ini disebabkan oleh aturan historis terhadap sindroma Down pada trisomi 21 dimana pasangan kromosom ini tidak dinamai ulang saat terjadi perbedaan ukuran.
Kariotipe merupakan gambaran kromosom yang tersusun dari 1 sampai 22 ditambah dengan kromosom seks, dengan setiap kromosom disesuaikan sehingga lengan p berada diatas. Wanita memiliki kariotipe 46XX dan pria kariotipe 46XY.

Mitosis dan Meiosis

Mitosis merupakan proses rumit dan sangat teratur. Rangkaian kejadian dibagi menjadi sejumlah fase yang berlangsung secara berurutan. Fase dalam mitosis : profase – prometafase – metafase- anafase dan telofase.
Mitosis dan meiosis merupakan dua tipe pembelahan sel yang berbeda, dengan beberapa ciri yang sama. Persamaan pertama adalah perlunya duplikasi seluruh isi kromosom sel sebelum pembelahan dan keduanya juga menggunakan mesin sel dari sel induk untuk membuat DNA, RNA dan protein baru yang akan terlibat dalam pembelahan sel. Persamaan kedua, kedua proses bergantung pada penggunaan gelondong mitosis untuk memisahkan kromosom menjadi dua kutub sel yang nantinya akan menjadi turunan dari sel tersebut. Mitosis dan meiosis berbeda dalam hal perilaku kromosom hasil duplikasi setelah replikasi DNA. Pada mitosis tidak terdapat perbedaan pada isi total kromosom antara sel induk dan turunannya sedangkan pada meiosis jumlah kromosom sel anak berkurang dari 46 menjadi 23, yang diperlukan untuk menguah prekursor sel germinal diploid yang berasal dari embrio menjadi sel germinal haploid ( 1n ). Sel germinal haploid ini akan menghasilkan organisme baru pada saat fertilisasi. Meiosis menyebabkan pertukaran materi genetik melalui persilangan kromatid ; namun mitosis tidak demikian halnya.
Selama interfase yang terjadi sebelum pembelahan sel, DNA pada setiap kromosome di duplikasi menjadi 4n sehingga setiap kromosom mengandung dua kromatid yang identik yang bergabung pada sentromer.
Pada mitosis, pertama terjadi pemendekan dan penebalan kromosom, selanjutnya nukleolus dan membran nukelolus memisahkan diri ( profase ). Selama metafase, gelondong gelondong mitosis terbentuk di antara dua sentrile sel dan semua kromosom berbaris pada ekuatornya. Sentromer tiap kromosom membelah dan satu kromatid dari tiap kromosom ber pindah ke ujung kutub gelondong mitosis ( anafase ). Akhirnya, pada tahap telofase, terbentuk nukleolus dan membran nukleus yang baru. Sel induk membelah menjadi 2 sel anak dan gelondong mitosis saling terpisah. Dua sel yang identik secara genetik kini menggantikan sel induk. Mitosis diperkirakan merupakan bentuk reproduksi nonseksual atau vegetatif .
Meiosis meliputi pembelahan dua sel yang berturutan, yang kembali dimulai dengan DNA 4n yang diproduksi pada tahap interfase. Pada tahap propase dari pembelahan yang pertama ( profase I ) terjadi beberapa peristiwa spesifik yang dapat dilihat. Pada tahap leptoten, kromosom menjadi hampir tidak terlihatdisepanjang struktur ini. Pasangan kromosom homolog kemudian terletak berdampingan disepanjang kromosom, membentuk tetrad ( tahap zigoten ). Kromosom kemudia menebal dan memendek seperti yang terjadi pada profasemitosis ( tahap pakiten ) ; akan tetapi pasangan yang terbentuk pada tahap zigoten memungkinkan terjadinya sinapsis, pindah silang dan pertukaran kromatid. Pada tahap diploten / diakinesis , terjadi pemendekan kromosom. Adanya pasangan kromosom yang homolog menunjukkan bukti adanya penyilangan dan pertukaran kromatid yang menggambarkan ciri kiasma yang bergabung dengan lengan kromosom. Lingkaran dan bentuk yang tidak biasa dalam kromosom dapat terlihat pada tahapan ini. Pada metafase 1 proses meiosis, membran nukleus terpisah dan pasangan kromosom homolog yang bergabung berbaris ekuator pada aparatus gelondong. Satu dari tiap pasang kromosom homolog kemudian bergerak ke ujung sel masing masing di sepanjang gelondong ( anafase 1 ). Pada pembelahan meiosis kedua, sel sel haploid ini membelah seperti pada mitosis. Pembelahan kedua ini menghasilkan empat sel haploid yang masing – masing mengandung 23 kromosom 1n. Tidak seperti sel-sel yang diproduksi pada mitosis, sel sel germinal anak ini secara genetik unik dan berbeda dari sel sel induk karena adanya pertukaran genetik pada tahap diploten. Sel germinal haploid akan terlibat dalam reproduksi seksual dimana sel sperma dan oosit bersatu untuk membentuk zigote diploid yang baru.

Meskipun urutan kejadian meiosis selama spermatogenesis dan oogenesis pada dasarnya sama, namun terdapat sejumlah perbedaan penting. Pada pria prepubertas, sel sel germinal primordial tertahan pada tahap interfase. Saat pubertas, sel sel ini di reaktivasi untuk masuk tahap mitosis pada kompartemen basal di tubulus seminiferus, sel sel yang di reaktivasi ini dikenal dengan nama sel stem spermatogonium. Dari tempat penyimpanan sel stem ini, spermatogonium muncul dan membelah beberapa kali lagi untuk menghasilkan suatu “klon” spermatogonium dengan genotipe yang identik. Semua spermatogonium dari “klon” ini kemudian masuk ke tahap meiosis 1 dan 2 untuk menghasilkan sperma haploid. Sel stem baru secara konstan memasuki siklus spermatogenik sehingga ketersediaan sperma selalu diperbarui dengan sendirinya. Karena waktu yang relatif pendek bagi spermatosit untuk maju ketahapan meiosis dan karena kompetisi yang ketat diantara spermatozoa untuk mencapai satu oosit dalam saluran reproduksi wanita, maka fertilisasi telur oleh sperma aneuoploid sangat jarang.
Berbeda dengan testis, ovarium wanita saat lahir mengandung semua sel germinal yang ada. Oosit ini tetap tertahan pada profase 1 dari meiosis sampai “LH surge” saat ovulasi yang memulai tahapan metafase 1. Oleh karena itu, materi genetik yang di duplikasi dalam oosit terdapat dalam bentuk berpasangan dengan kromsom homoloognya selama 10 – 50 tahun sebelum sel tersebut dipanggil untuk pembelahan. Karena alasan ini, oosit lebih mudah mengalami kelainan kromosom dibandingkan sperma.

Nondisjungsi

Keadaan ini merupakan kegagalan pasangan kromosom untuk memisahkan diri selama meiosis dan dapat terjadi pada meiosis 1 atau 2. Ketika kromosom tunggal terlibat, zigot aneuloid merupakan monosomi atau trisomi untuk pasangan kromsom yang gagal membelah sebagamana mestinya. Kecuali monosomi X atau sindroma Turner, embrio monosomi biasanya akan mengalami abortus. Sebagian besar janin trisomi juga akan mengalami abortus. Jika semua kromosom berada dalam keadaan ganda selain 2n , maka embrio atau janin akan menjadi polipoid.

Pencetakan

Walaupun merupakan hal yang penting bahwa zygote memiliki kromosom 2n, namun penting juga bahwa satu set kromosom berasal dari masing masing induk. Kista dermoid dan mola hidatidosa ( penyakit trofoblas gestasional ) masing masing memiliki 46 kromosome dari satu induk. Penelitian sitogenetik dari penyakit ini memperlihatkan betapa pentingnya pencetakan pada awal perkembangan embrio.
Pencetakan ( imprinting ) merupakan proses dimana gen spesifik mengalami metilasi sehingga mereka tidak dapat lagi di transkripsi. Perkembangan embrio normal membutuhkan satu set gen yang dicetak secara maternal dan gen lain dicetak secara paternal. Jika tidak, langkah langkah yang penting dalam perkembangan tidak akan terjadi dan zygote tidak dapat terbentuk dengan normal. Misalnya, dua set gen yang dicetak secara maternal terdapat tumor dermoid ovarium yang menghasilkan perkembangan jaringan janin yang tidak teratur dan tidak disertai plasenta atau selaput amnion. Sebaliknya, dua set gen yang dicetak secara paternal terjadi pada kasus mola hidatidosa. Pada keadaan ini terjadi displasia trofoblas dan tidak terjadi pembentukan janin.
Referensi

1. De Souza CP, Osmani SA (2007). "Mitosis, not just open or closed". Eukaryotic Cell 6 (9): 1521–7. doi:10.1128/EC.00178-07. PMID 17660363.
2. Blow J, Tanaka T (2005). "The chromosome cycle: coordinating replication and segregation. Second in the cycles review series". EMBO Rep 6 (11): 1028–34. doi:10.1038/sj.embor.7400557. PMID 16264427.
3. Rubenstein, Irwin, and Susan M. Wick. "Cell." World Book Online Reference Center. 2008. 12 January 2008 <http://www.worldbookonline.com/wb/Article?id=ar102240>
4. Snustad, D. Peter and Simmons, Michael J. 2006. Principles of Genetics. 4th ed, Wiley.

Kamis, 15 Oktober 2009

KELUARGA BERENCANA

Kontrasepsi adalah bagian intergral dan aspek penting dalam praktek obstetri ginekologi. Bukan hanya menyangkut mengenai efektivitas namun juga menentukan jenis apa yang sesuai bagi pasien yang bersangkutan.
Tiap pasien harus memperoleh informasi semua pilihan yang tersedia dengan sejelas-jelasnya.
Tugas klinisi bukan hanya memberikan informasi mengenai pilihan yang tersedia, akan tetapi juga menjelaskan keuntungan dan kerugian dari masing masing jenis pilihan kontrasepsi yang tersedia secara individual.
Pada saat pemberian penjelasan, harus disampaikan pula penjelasan mengapa satu jenis pilihan yang sebenarnya dikehendaki pasien tapi berdasarkan pertimbangan medis ternyata tidak sesuai.
Sebelum menentukan jenis kontrasepsi , harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara lengkap.
Data yang dibutuhkan melalui anamnesa antara lain :

1. Riwayat medis
2. Riwayat pembedahan
3. Riwayat obstetri : tentukan apakah pasien tidak sedang hamil atau masih mempertahankan fungsi reproduksinya.
4. Riwayat ginekologi
5. Riwayat PMS-penyakit menular seksual
6. Jumlah pasangan seksual
7. Riwayat permasalahan dengan jenis kontrasepsi lain
8. Frekuensi hubungan badan
9. Riwayat keluarga : keluarga dengan penyakit kardiovaskular atau keganasan.

KEBUTUHAN KONTRASEPSI
Angka kehamilan dalam 1 tahun pada pasien fertile dengan aktivitas seksual normal berkisar pada angka 90%.
Ovulasi sering mendahului peristiwa menarche, sehingga seorang gadis remaja yang tidak menghendaki kehamilan harus menggunakan kontrasepsi bila dia sudah mulai masuk kedalam aktivitas seksual.
Pilihan kontrasepsi pada wanita menjelang menopause adalah sangat sulit oleh karena tak mudah untuk menentukan saat kapan fertilitas wanita yang bersangkutan sudah berakhir.
Metcalf ( 1979) : menyatakan bahwa “when menstruation remain regular, there was evidence of ovulation in almost every cycle”
Oligomenorrhoea atau siklus haid yang panjang bahkan dengan “hot flashes” , amenorea dan kenaikan kadar gonadotropin TIDAK MENJAMIN SECARA ABSOLUT BAHWA OVULASI SUDAH TIDAK TERJADI.
METODE KONTRASEPSI

1. Kontrasepsi steroid oral
2. Kontrasepsi steroid parenteral
3. Intra Uterine Device – IUD / AKDR
4. Kontrasepsi steroid transdermal dan transvaginal
5. Tehnik penghalang fisik atau mekanis
6. Sanggama terputus pra ejakulasi
7. Abstinensia sekitar masa ovulasi
8. Laktasi
9. Sterilisasi permanen ( kontrasepsi mantap)

KONTRASEPSI HORMONAL

Jenis kontrasepsi ini sangat banyak, terdapat dalam berbagai bentuk antara lain tablet, obat suntik, sediaan transdermal (patch) dan sediaan transvaginal (cincin).
Kontrasepsi oral ( OC) adalah kombinasi dari estrogen dan progestin ( pill ) atau hanya mengandung progestin saja ( mini-pill)
Bentuk kontrasepsi lain dapat berupa kombinasi estrogen-progestin atau progestin saja.
KONTRASEPSI ESTROGEN + PROGESTIN
Kontrasepsi oral [ OC-oral contraceptive ] adalah metode kontrasepsi hormonal yang paling sering digunakan.

1. Jenis Kontrasepsi Oral :

• Monofasik : berisi estrogen dan progesteron dalam dosis yang sama didalam 21 buah pil yang aktif.
• Trifasik : mengandung berbagai dosis progestin. Pada sejumlah jenis obat tertentu, dosis estrogen didalam ke 21 pil aktif bervariasi.

Maksud dari variasi ini adalah mempertahankan besarnya dosis pada pasien serendah mungkin selama siklus dengan tingkat kemampuan dalam pencegahan kehamilan yang setara.

• “Progestin-only pill” : Berisi progestin dosis rendah pada ke 28 pil yang aktif.

1. Estrogen yang sering digunakan adalah ethinyl estradiol dengan dosis kurang dari 35 µg estrogen.
2. MESTRANOL adalah estrogen yang digunakan pada pill dosis tinggi ( > 50 µg) dan sekarang sulit didapat di pasaran.
3. Jenis progestin yang sering digunakan adalah NORETHINDRONE – LEVONORGESTREL – NORGESTREL – NORETHINDRONE ACETAT atau ETHYNODIOL DIACETAT.
4. Jenis progestin yang memiliki sifat androgenik yang sedikit adalah NORGESTIMATE dan DESTOGESTREL. Jenis progestin terbaru adalah GESTODENE.
5. Mekanisme kerja utama : Efek kontrasepsi dari OC kombinasi bermacam-macam. Efek terpenting adalah menekan “hypothalamic gonadotropin releasing factor” dengan akibat terjadi inhibisi terhadap sekresi FSH dan LH sehingga ovulasi tidak terjadi.

Peranan progestin :

1. Mencegah ovulasi dengan menekan LH
2. Mengentalkan lendir servik untuk mencegah masuknya sperma
3. Membuat endometrium tidak menguntungkan untuk terjadinya implantasi

Peranan estrogen :

1. Menekan pelepasan FSH
2. Stabilisasi endometrium yang mencegah terjadinya “breakthrough bleeding”

• Advis penggunaan kontrasepsi oral :
• Diminum pada hari pertama haid
• Diminum tiap hari , pada waktu yang kurang lebih sama, sebaiknya malam hari untuk mengatasi efek mual.
• Bila terlewatkan 1 pil, keesokan hari diminum 2 pil sekaligus.
• Bila terlewatkan 2 pil maka gunakan pencegahan cara lain (kondom).
• Letakkan kemasan OC ditempat yang selalu terlihat (digantungkan di samping cermin pada meja hias).
• Rifampicin satu-satunya jenis obat antibiotika yang dapat menurunkan efektivitas pil OC
• Obat lain yang diperkirakan dapat menurunkan efektivitas OC:
• Grisseofulvin
• Antikonvulsan dan sedatif : Phenytoin, Mephenytoin, Phenobarbital, Primidone, carbamazepine, ethosoxumide
• Keuntungan OC :
• Haid menjadi teratur dengan penurunan angka kejadian dismenorea
• Penurunan jumlah dan durasi perdarahan
• OC dapat memperbaiki kondisi anemia defisiensi zat besi
• Meningkatkan “bone density”
• Menurunkan resiko karsinoma ovarium dan carcinoma endometrium
• Mencegah proses hirsutisme
• Mengatasi“acne”
• Mencegah artehrogenesis
• Memperbaiki gejala rheumatoid arthritis

Kemungkinan reaksi samping:

Lipoprotein dan Lipid :

• Pada umumnya OC kombinasi meningkatkan triglycerida dan total cholesterol
• Menurunkan kadar LDL – meningkatkan HDL
• Progestin menyebabkan hal yang sebaliknya

Metabolisme karbohidrat:

• Pada usia “tua”, OC menyebabkan gangguan toleransi glukosa terutama akibat komponen progestin
• Speroff dan Darney 2001 : pada fomulasi OC jenis baru, tidak terdapat gangguan toleransi glukosa.
• OC tidak meningkatkan resiko DM

Metabolisme protein

1. Estrogen:

• Meningkatkan berbagai jenis globulin produksi hepatik
• Meningkatkan angiostensinogen
• Menyebabkan konversi renin → angiostensin I
• “pill induced hypertension” ?

2. Sesuai dengan dosis estrogen yang digunakan maka, estrogen dapat meningkatkan fibrinogen dan faktor – faktor

pembekuan II,VII, IX, X, XII dan XIII serta resiko trombosis.

Penyakit hepar: kemungkinan kecil dapat terjadi

• Cholestasis
• Cholestatic jaundice

Neoplasma : “stimulatory effect on some cancer is always a concern with female sex steroid”

Sudah dinyatakan adanya efek perlindungan terhadap kejadian karsinoma ovarium dan endometrium bagi pengguna OC.
Terdapat pertentangan dari berbagai hasl laporan mengenai efek terhadap kejadian karsinoma hepar – servik dan payudara.
Terdapat hubungan antara resiko kejadian displasia servik dengan penggunaan OC dan resiko kanker invasif pada penggunaan lebih dari 5 tahun.

Efek nutrisi : penyimpangan beberapa nutrien sama dengan yang terjadi pada saat kehamilan

Efek kardiovaskular :

• DVT ( deep vein thromobosis) dan emboli paru serta stroke dan hal ini terutama terjadi pada :
  • Perokok
  • Obesitas
  • Usia > 50 tahun
  • Rasio cholesterol LDL dan HDL yang meningkat
  • Riwayat HT, DM, riwayat keluarga dengan penyakit jantung
• Kandungan estrogen dan progesteron dalam formula OC baru sudah menurun 4 sampai 10 kali lipat formula OC tahun 60 – 70 ‘ an sehingga memperkecil kemungkinan kejadian efek samping kardiovaskular.

Efek pada REPRODUKSI

• WaIlach dan Grimes 2000 : amenorea pasca penghentian pil adalah refleksi dari masalah sebelumnya. 90% pasien dengan ovulasi regular akan mengalami ovulasi dalam waktu 3 bulan pasca penghentian pil.
• Tak ada hubungan antara OC dengan efek teratogenik.
• Truit dkk 2003 : hubungan antara penurunan jumlah ASI dengan OC?
• OC - yang mengandung Progestin saja memiliki efek kontrasepsi yang baik dan tidak mempengaruhi efek laktasi sehingga ini adalah jenis pilihan terbaik bagi ibu laktasi selama 6 bulan

Efek lain-lain:

• Cervical mucorrhoea
• Vaginitis atau vulvovaginitis akibat candida
• Chloasma ( jarang terjadi pada formula OC terbaru)
• Wise dkk 2004 : Mioma uteri tidak bertambah besar
• Galo dkk ( 2004) : OC dosis rendah tidak menambah berat badan

Contraindication and Warnings About the use of combined Oral Contraceptives

Contraindications : Combination contraceptives should not to be used in women with - Thrombophlebitis or thrombo-embolic disorder - History of DVT or thrombotic disorder - Cerebrovascular or coronary artery disease - Thrombogenic cardiac vulvopathies - Thrombogenic heart arythmias - Diabetes with vascular involvement - Uncontrolled hypertension - Known or suspected breast carcinoma - Carcinoma of the endometrium or other known or suspected estrogen-dependent neoplasia - Undiagnosed abnormal genital bleeding - Cholestatic jaundice of pregnancy or jaundice with pill use - Hepatic adenomas or carcinomas or active liver disease as long as liver function has not returned to normal - Known or suspected pregnancy

Warnings Cigarette smokong increase the risk of seious cadiovascuar side effects from OC use. This risk increase with age and with extent smoking (in epidemiological studies, smoking more than 15 or more cigarettes per day was associated with a significantly increased reisk) and is quite nmarked in women older than 35 years of age. Women who use oral contraceptives should be strongly advise not to smoke.

From : Physician Desk Reference, 2004. Montvale, NJ, 2004
Pemberian Transdermal :
Setiap patch digunakan selama 1 minggu, digunakan 3 minggu berturut-turut dan satu minggu bebas untuk memungkinkan perdarahan lucut
Efektivitas dalam pencegahan kehamilan sedikit diatas jenis OC
Untuk pasien obese, efektivitas sangat kurang.
Pemberian Transvaginal :
Pada tahun 2001, FDA mengijinkan penggunaan “intravaginal hormonal contraceptive ring” – NuvaRing^Ò yang mengandung ethinyl estradiol dan progestin etonogestrel yang mampu melepaskan 15 ug dan120 ug per hari
Angka kegagalan 0.65 per 100 pemakai.
Pemasangan ring dilakukan dalam 5 hari periode haid dan dilepaskan setelah pemakaian selama 3 minggu.
Symptoms of a serious or potentially serious nature

Symptoms	Possible Cause
Serious : ( Pill should be stop immediately )
Loss of vission, proptosis,diplopia,papiledema	Retinal artery thrombosis
Unilateral numbness,weakness or tingling	Hemorrhagic or thrombotic stroke
Severe pain in chest,left arm or neck	Myocardial infarction
Hemopthysis	Pulmonary embolisme
Severe pain,tenderness or swelling,warmth or palpable cord in legs	Thrombophlebitis
Slurring of speech	Hemorrhagic or thrombotic stroke
Potentially Serious : Pill may be continued with caution while patient being evaluated
Spotting or breakthrough bleeding	Pregnancy
Brest mass, pain, or swelling	Cervical,endometrial or vaginal cancer
Right upper quadrant pain	Breast cancer
Midepigastric pain	Cholecystitis,cholelithiasis or liver neoplasme
Migrain (vascular or throbbing) headache	Thrombosis of abdominal artery or vein, myocardial infarction or pulmonary embolisme
Severe non vascular headache	Hypertension, vascular spasme
Galactorrhoe	Pituitary adenoma
Jaundice – pruritus	Cholestatic jaundice
Depression	B6 deficiency
Uterine size increase	Leiomyomata, adenomyosis, pregnancy

From : Dickey : Managing contraceptive pill patients ed 8. Durant OK,1984 Essensial Medical Information system
KONTRASEPSI PROGESTIN
Progestin Oral

• Disebut juga sebagai mini-pills
• Tidak bersifat menghambat ovulasi ; hanya merubah lendir servik dan kondisi endometrium.
• Harus diminum setiap hari.
• Tidak begitu disukai oleh karena menyebabkan perdarahan iregular dan angka kehamilan yang tinggi dibandingkan jenis OC lain.

Keuntungan :

• Efek minimal terhadap metabolisme karbohidrat atau pembekuan.
• Tidak menyebabkan Hipertensi
• Ideal bagi penderita resiko tinggi penyakit jantung
• Pilihan utama bagi pasien laktasi

Kerugian:

• Efek kontrasepsi tidak terlalu efektif
• Perdarahan uterus iregular : amenorea – bercak – perdarahan lucut
• Kadang menyebabkan kista ovarium fungsional
• “ if a progestin only pill is taken even 4 hours late, a back-up form contraception must be used for the next 48 hours”
• Terlihat pada tabel dibawah, jenis obat yang dapat menurunkan efektivitas progestin only pills.

MEDICATIONS That Contraindicate Progestin-Only Oral Contraceptives

Carbamazepin (Tegreteol) Felbamate Oxcarbazepine Phenobarbital Phenyntoin ( Dilantin) Primidone ( Mysoline) Rifabutin Rifampicin Topiramate Vigabratin

From Speroff and Darney 2001
- Kontraindikasi : kontraindikasi pemberian “progestin only pills” adalah kasus perdarahan uterus yang tak jelas asalnya terutama pada wanita usia “tua”
Progestin Injeksi
Selama beberapa tahun ini, jenis yang sering digunakan adalah :

1. Depo-Provera (depo medroxy progesterone acetate)
2. Cyclofem (MPA 50 mg + estradiol cypionate 10 mg) )

Depo Provera :

• Pemberian secara i.m dalam dibokong dengan dosis 150 mg setiap 3 bulan
• Mekanisme kerja :
• Mencegah ovulasi
• Menekan proliferasi endometrium
• Mengentalkan lendir servik
• Keuntungan :
• Efektivitas lebih baik dibandingkan dengan OC
• Durasi kerja yang panjang
• ACOG 2002 a : Gangguan laktasi minimal
• Anemia defisiensi besi jarang terjadi pada penggunaan yang lama
• Menurunkan kejadian dismenorea dan mittelschrmez
• Resiko KET menurun
• Penggunaan bersama dengan antibiotika aman
• Kerugian :
• Perdarahan uterus tak teratur
• Anovulasi berkepanjangan
• Kembalinya tingkat fertiltas yang lama pasca penghentian kontrasepsi
• Diperkirakan akan menambah berat badan ?
• Penggunaan jangka panjang akan menurunkan densitas kalsium tulang
• Kenaikan berat badan
• Tegang pada payudara
• Depresi
• Kontra indikasi sama dengan penggunaan OC seperti terlihat pada tabel diatas

MINI-Pills:

• o Jenis yang sering digunakan : Cerazete^Ò (organon) ; Excluton^Ò (organon)
• o Progestin only pill memiliki kelebihan dibandingkan norplant atau injeksi DP
• o Efektivitas : kegagalan tahun pertama mencapai 1.1 – 13.2%
• Indikasi :
• Pasien dengan kontra indikasi pemberian estrogen
• Menurunkan perdarahan haid : menurunkan kejadian anemia, dismenorea dan mittelschmerz
• Menurunkan kejadian karsinoma endometrium dan ovarium serta PMS
• Pasien nyeri kepala dan hipertensi bila menggunakan OC
• Efek samping :
• Perubahan siklus haid
• Interaksi dengan anti kejang menurunkan efektivitas pil
• Resiko kehamilan membesar kecuali siklus memang kacau
• Sulit diperoleh dipasar
• Dokter kurang familier dengan jenis ini
• Kista ovarium (fungsional) meningkat
• Lebih sering terjadi KET

KONTRASEPSI MEKANIS
INTRAUTERINE DEVICES-ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
IUD adalah “chemically inert” yang terdiri dari bahan non-absorable (polyethylene) dan ditambahkan dengan barium sulfat agar “radio opaque”
IUD yang “chemically active” memiliki lingkaran copper atau bahan progestasional.
Saat ini jenis IUD yang ada dipasaran adalah IUD “chemically active”

1. Levonogestrel Device ( MIRENA ) : melepaskan levonogetrel kedalam uterus 20 ug/hari yang mengurangi efek sistemik dari progestin.
2. Copper Device ( Paragard T 380A) : Terdiri dari polyethylene dan barium sulfat terbungkus dengan benang copper

Mekanisme kerja :

• ????
• Kemungkinan besar adalah mengganggu proses implantasi
• Mencegah fertilisasi
• Respon inflamasi hebat akibat jenis Copper Device merangsang aktivasi lisosome dan reaksi inflamasi lain yang bersifat SPERMISIDAL
• Reaksi inflamasi juga dapat terjadi pada blastosis
• Pada penggunaan Progestine Device jangka panjang dapat terjadi atrofi endometrium
• Progestin juga dapat mencegah penetrasi sperma dengan mengentalkan lendir servik atau mencegah ovulasi (?)

Efektivitas :

• Efektivitas penggunaan selama satu tahun sama dengan KO
• Efektivitas setara dengan sterilisasi
• Angka kegagalan Levonogetrel Device adalah 0.1% ; lebih rendah dibandingkan copper device

Keuntungan :

• Levonogestrel device menurunkan jumlah darah haid, terapi pada kasus menorrhagia, menurunkan kejadian dismenorea
• Dapat digunakan pada kasus yang tidak boleh menggunakan OC kombinasi

Efek samping :

• Perforasi uterus dan abortus
• Kejang uterus dan perdarahan
• Menorrhagia
• Infeksi

KEHAMILAN DENGAN IUD – AKDR

Pada kehamilan > 14 minggu, bila benang IUD terlihat maka harus segera ditarik dengan kemungkinan terjadinya abortus (50% bila tidak diambil dan 25% bila diambil )
Abortus pada trimester II bila disertai dengan IUD didalam maka kemungkinan dapat terjadi sepsis
Kontraindikasi pemasangan AKDR :

Prosedur Pemasangan IUD

1. Berikan penjelasan atau “brochure” mengenai IUD yang berisikan efek samping dan resiko penggunaan IUD
2. Pastikan bahwa pasien tidak sedang hamil
3. Pasang saat menstruasi

1. Pemasangan segera setelah persalinan memiliki resiko ekspulsi dan perforasi yang besar ( sebaiknya pemasangan dilakukan 2 bulan pasca persalinan)

Tehnik insersi :

a. Tentukan terlebih dahulu : adakah kontraindikasi ?
b. Konsultasi dengan calon akseptor mengenai masalah IUD
c. Berikan obat NSAID untuk penghilang rasa sakit
d. Lakukan VT untuk menentukan posisi dan ukuran uterus serta adneksa
e. Jangan biarkan IUD berada dalam inserter lebih dari 5 menit sebelum pemasangan
f. Pasang spekulum
g. Bersihkan servik dan dinding vagina dengan larutan antiseptik
h. Cekap bibir depan servik dengan tenakulum , satu gigi dalam ostium dan satu gigi lain diluar ositium
i. Buat agar sumbu uterus dan sumbu servik menjadi lurus
j. Masukkan sonde uterus untuk menentukan arah dan kedalaman uterus dari OUE ke Fundus
k. Sesuaikan pembatas pada inserter sesuai dengan kedalaman uterus
l. Inserter dengan IUD didalamnya dimasukkan kedalam uterus melalui kanalis servikalis sampai ujung inserter di fundus
m. Tarik inserter dengan mempertahankan posisi batang :
“the device is not pushed out of the tube, but rather it is held in place by the rod while the inserter tube is withdrawan”
n. Potong tali 2 cm didepan OUE
o. Lepaskan tenakulum dan amati perdarahan pada tempat tusukan tenakulum
p. Lepaskan spekulum
q. Advis untuk datang ke dokter bila ada keluhan

Profilaksis antibiotika

1. 200 mg Doxycycline saat pemasangan dan 200 mg 12 jam pasca pemasangan pada pasien yang tidak memberikan ASI atau
2. Pada pasien yang memberikan ASI berikan 500 mg erythromycin per oral 1 jam sebelum pemasangan dan 500 mg eryhtromycin 6 jam pasca pemasangan

Bila benang IUD tidak terlihat :

• Translokasi ?? atau ekspulsi ???
• Pastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi atau dengan sinar X pada uterus yang dimasuki sonde uterus atau IUD lain ( dimaksudkan sebagai “marker” )
• Hysterography
• Sonoultrasonography
• Hysteroscopy
• Bila terjadi translokasi IUD, dapat dilakukan pengambilan dengan laparoskopi

Bila terjadi penyakit radang panggul :

• Bila benang terlalu panjang – potong dan berikan antibniotika dosis tinggi
• Bila infeksi terlalu berat – berikan antibiotika dosis tinggi – lepaskan IUD – lanjutkan terapi antibiotika

IMPLAN PROGESTIN
[ SISTEM NORPLAN ]
Sistem ini menggunakan levonogestrel dalam 6 buah tabung silastik [ NORPLAN – levonogestrel ] atau sebuah tabung [ IMPLANON – etonogestrel ] yang di implantasi subdermal
Perlindungan kontrasepsi selama 6 tahun dan kemudian dilepas / diangkat
Disamping efektivitas – efisiensi – keamanan dan kepuasan akseptor, saat ini penggunaan di US semakin berkurang dengan drastis setelah menjadi target tuntutan sekitar masalah pemasangannya.
METODE PENGHALANG MEKANIS

1. Kondom pada pria
2. Kondom pada wanita
3. Spermisida
4. Diafragma plus spermisida
5. Busa kontrasepsi
6. Cervical cap

KONDOM PRIA

Ini adalah jenis kontrasepsi efektif dengan angka kegagalan 3 – 4 per 100 pasangan akseptor pertahun pemakaian
Pada umumnya selama tahun pertama pemakaian, angka kegagalan sangat tinggi
Dapat digunakan untuk pelindungan terhadap penyakit menular seksual
Dapat pula mencegah terjadinya perubahan pada servik
Efektivitas semakin bertambah bila diberikan lubrikasi yang mengandung spermisida
Menurut Speroff dan Darney 2001 : ikuti tahapan berikut untuk meningkatkan efektivitas kondom :

1. Pada tiap aktivitas hubungan seksual harus digunakan
2. Pemasangan dilakukan sebelum penis kontak dengan vagina
3. Melepaskan kondom harus saat penis ereksi
4. Pada saat melepaskan kondom, basis kondom harus ditahan
5. Gunakan kondom dengan pelumas yang mengandung spermisida

KONDOM WANITA

A. Cincin dalam diremas sebelum pemasangan
B. Selubung dipasang sama dengan diafragma
C. Cincin dalam didorong keatas sejauh mungkin dengan jari telunjuk
D. Penutup vagina dalam keadaan terpasang


Diafragma yang terpasang antara vagina dan servik sebagai penghalang mekanis
METODE LAIN
1. Abstinensia

• Tujuan utama adalah untuk mencegah PMS
• Sasarannya adalah kaum remaja
• Kaum remaja diajak untuk bersikap “ NO “ untuk sexual intercourse
• Situasi tekanan seksual yang tinggi harus dihindarkan
• “ No” should be said clearly

2. Sangggama – terputus [ coitus interuptus ]

• Keluarkan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi
• Memerlukan disiplin tinggi ; Kegagalan 4% - 19%
• Keuntungan : murah, aman
• Kerugian : eksitasi terputus, didasarkan pada pengendalian diri yang kuat dan tidak dapat mencegah PMS

3. Metode rythmis – Natural Familly Planning

Mekanisme :

a. Metode ini memerlukan kewaspadaan akan fisiologi traktus reproduksi pria dan wanita
b. Usia sperma dan ovum :

• Viabilitas sperma sekitar 3 hari ( antara 2 – 7 hari)
• Usia ovum sekitar 24 jam

c. Periode tak aman : 7 hari sebelum ovulasi dan 3 hari setelah ovulasi
d. Hindari sexual intercourse pada periode tak aman atau gunakan metode penghalang sebagai “backup”
Efektivitas :

• Angka kegagalan tahun pertama 20%
• Dengan penggunaan secara tepat, angka kegagalan 1 – 9 %
• Versi yang paling efektif adalah metode pasca ovulasi
• Metode kalender tidak efektif

Metode pasca ovulasi, metode symptothermal, metode ovulasi dan metode kalender :

• Symtothermal :
• Lendir servik dan temperatur suhu basal diukur
• Nyeri abdomen bagian bawah ditentukan (symptom)
• Penggunaan perfek : sexual intercourse dapat dilakukan pada hari ke 4 setelah puncak kekentalan lendir servik dan 3 hari pasca kenaikan suhu
• Metode ovulasi ( Billing Methode)
• Lendir servik diperiksa dari vagina saat berkemih
• Lendir diperiksa untuk lubrikasi – elastisitas – kebasahan dan kelenturan
• Ovulasi terjadi 1 hari sebelum, sesudah atau selama hari terakhir lendir yang kental dan berlebihan
• Periode subur adalah saat adanya lendir sebelum ovulasi
• Sejumlah wanita menunjukkan adanya keluarnya lendir yang berlebihan saat ovulasi
• Basal Body Temperatur
• Suhu tubuh diukur setiap pagi sebelum meninggalkan tenpat tidur
• Suhu tubuh dicatat di kartu pencatatan
• Perhatikan adanya kurve bifasik
• 6 dari 30 wanita yang mengalami ovulasi tidak menunjukkan adanya gambaran bifasik .

Keuntungan :

1. Tidak ada efek samping
2. Pasangan bekerja sama untuk mencegah terjadinya kehamilan

Kerugian :

1. Tak ada perlindungan terhadap PMS
2. Pasangan pria seringkali hanya bersikap pasif
3. Bukan suatu metode yang mudah dilaksanakan pada pasien dengan siklus tak teratur – baru saja mendapatkan menarche – mendekati menopause atau tak dapat melakukan pencatatan dengan baik.

KONTRASEPSI DARURAT
Sejumlah wanita menghendaki adanya pelindungan kontrasepsi pasca hubungan seksual yang tidak direncanakan atau pada kasus perkosaan.
Kontrasepsi Darurat Hormonal :
[ morning after pill – Yuzpe Methode ]
Yuzpe dan kombinasi Estrogen Progestin
Jenis obat yang digunakan :

1. Kombinasi KO yang terdiri dari : 4 buah pil yang masng-masing berisi

• Ethinyl estradiol 50 ug
• Levonogestrel 0.25 mg

2 tablet diminum dalam waktu 72 jam pasca sanggama dan diikuti dosis kedua [2 tablet ] 12 jam kemudian

1. Sediaan progestin [ PROSTINOR – 2 ]

Terdiri dari 2 tablet yang masing-masing mengandung 0.75 mg levonogestrel

1 tablet diminum dalam waktu 72 jam pasca sanggama dan diikuti dosis kedua [1 tablet ] 12 jam kemudian

Mekanisme kerja :
Mekanisme kerja utama adalah mencegah atau menghambat ovulasi.
Mekanisme kerja lain :

• Merubah kondisi endometrium
• Mencegah penetrasi sperma
• Mengganggu motilitas tuba

Masalah utama adalah efek samping mual dan muntah dan bila terjadi dalam waktu kurang dari 2 jam pasca minum obat, pemberian harus diulang
Ragan dkk (2003) : pemberian metoclopramide dapat menurunkan reaksi mual dan muntah
LAKTASI
Pemberian ASI penting bagi kesehatan janin danmenjaga jarak kehamilan
Ovulasi jarang sekali dapat terjadi dalam waktu 10 minggu pasca persalinan
“waiting for first menses involves a risk of pregnancy because ovulation usualy antedates menstruation “
Pada ibu pemberi ASI, jenis kontrasepsi pilihan adalah pil yang mengandung progestin saja.
Resiko perforasi akseptor IUD pada ibu yang memberikan ASI lebih tinggi, mungkin akibat adanya kontraksi uterus saat laktasi
KONTRASEPSI STERILISASI
Sterilisasi melalui pembedahan merupakan jenis kontrasepsi yang cukup populer
American College of Obstetrician and Gynecologist (2003) : sterilisasi pada wanita merupakan pilihan bagi 28% pasangan di US
STERILISASI TUBA PADA MASA NIFAS
Dikerjakan segera pasca persalinan atau dalam waktu antara 12 sampai 24 jam pasca persalinan melalui sayatan kecil infraumbilikus

STERILISASI TUBA DILUAR MASA NIFAS [interval]
Modifikasi pada sterilisasi tuba diluar masa nifas :

• Ligasi dan reseksi sama dengan yang dikerjakan pada masa nifas
• Pemasangan ring atau elektrokoagulasi tuba dilakukan melalui laparoskop

“ minilaparotomy” adalah tehnik alternatif laparoskopik dengan melakukan Insisi melintang 3 cm diatas pubis.
VASEKTOMI

Melalui insisi kecil pada scrotum , dilakukan pemotongan vas deferen
Sterilitas tidak segera terjadi oleh karena cadangan sperma yang berada di vas deferen kira-kira akan habis dalam waktu 3 bulan atau setelah 20 kali ejakulasi .
RUJUKAN

1. "Abstinence". Planned Parenthood. 2009. http://www.plannedparenthood.org/health-topics/birth-control/abstinence-4215.htm. Retrieved 2009-09-09
2. American College Of Obstetrician and Gynecologist : Health care for adolescent. Washington DC, ACOG Women’s Health Care Physicians, 2003b pp 39 - 40
3. American College Of Obstetrician and Gynecologist : Benefit and risk of sterilization. Practice Bulletin No. 46 Sptember 2003a
4. Berker B, Kabukcu C, Docmeci F : Tubal Pregnancy after Pomeroy sterilization Arch Gynecol Obstet 266:56, 2002
5. Bradshaw HD, Rosario DJ, James MJ, et al : Review of current practice to establish succes after vasectomy. Br J Surg 88:290,2001
6. Burkman RT: Rationale for new contraception methode. The Female Patient (Suppl) August 2002
7. Corigliano MA : Contraception in in Practical Guide to The Care Of The Gynecology/Obstetric patieent, Mosby, 1997 p 537 - 545
8. Cunningham FG et al :Contraception in Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
9. Cunningham FG et al :Sterilization in Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
10. Drazen JM, Greene MF, Wood AJJ : The FDA, politics and plan B N Engl J Med 350:1561, 2004
11. FDA (December 14, 2006). "Plan B: Questions and Answers, August 24, 2006, updated December 14, 2006". http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/planB/planBQandA20060824.htm. Retrieved 2007-12-08
12. Fortenberry, J. Dennis (April 2005). "The limits of abstinence-only in preventing sexually transmitted infections". Journal of Adolescent Health 36 (4): 269–270. PMID 15780781. http://www.gprhe.org/fortenberry.pdf. Retrieved 2009-09-09. , which cites:

Brückner, H; Bearman, P (April 2005). "After the promise: the STD consequences of adolescent virginity pledges". Journal of Adolescent Health 36 (4): 271-8. PMID 15780782.

13. Gallo MF, Grimes DA, Schuz KF, et al : Combination estrogen and progestin contraceptives and body weight : Systrematic review of randomized controlled trials. Obstet Gunecol 103:359, 2004


14. Kulier R et al : Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilization. Cohrane Database syst Rev 2002(3): CD001328


15. Miller L , Hughes JP: Continous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawl bleeding : A randomized controlled trial Obstet Gynecol 1010:653, 2003

Jumat, 09 Oktober 2009

ENDOMETRIOSIS dan ADENOMIOSIS

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ

ENDOMETRIOSIS

Kelainan ginekologi benigna yang sangat mengganggu kesehatan wanita dimana kelenjar-kelenjar dan stroma yang menyerupai endometrium (“endometrium like”) ditemukan pula diluar uterus.
Dampak psikologis dari rasa nyeri hebat yang terjadi semakin bertambah akibat dampak penyakit ini terhadap fertilitas pasien.
Penyakit ini tak pernah sembuh sempurna dan terapi ditujukan untuk penekanan lesi secara medis (medical supression) – eksisi (surgical excision) dan meringankan keluhan penderita.
Adenomiosis adalah invasi jaringan endometrium kedalam miometrium.
ANGKA KEJADIAN

• Dalam populasi umum endometriosis terjadi pada 7-10% wanita.
• Oleh karena ini adalah sebuah penyakit yang “estrogen dependent” maka penyakit hanya terjadi pada wanita dalam masa usia reproduksi.
• Prevalensi endometriosis pada pasien infertilitas kira-kira 20 – 50% (Rawson, 1991; Strathy, 1982; Verkauf, 1987) .
• Prevalensi pada penderita nyeri panggul menahun kira-kira 80% (Carter, 1994).
• Bukti adanya endometriosis saat laparoskopi pada wanita asimptomatik kira-kira 20-50% (Williams, 1977).
• Terdapat faktor hubungan keluarga dimana kejadian endometriosis 10 kali lipat lebih besar pada hubungan keluarga derajat pertama (Cramer, 1987).
• Kembar Monozygotic sangat berhubungan dengan endometriosis (Hadfield, 1997).

ETIOLOGI dan PATOGENESIS

1. Menstruasi retrograde
2. Penyebaran limfatik dan hematogenik
3. Metaplasia Coelomic
4. Defek Imuno-genetik
5. Lingkungan (pestisida, kantung plastik)
6. Penyebaran Anatomis

PATOLOGI

Lokasi endometriosis :

1. Ovarium
2. Cavum Douglassi
3. Ligamentum sacrouterina
4. Ligamentum latum
5. Tuba falopii
6. Plica vesicouterina
7. Ligamentum Rotundum
8. Apendik vermoformis
9. Vagina
10. Septum rectovagina
11. Colon rectosigmoid
12. Caecum
13. Ileum
14. Kanalis inguinalis
15. Jaringan parut abdomen
16. Ureter
17. Vesica urinaria
18. umbilikus
19. vulva
20. Tempat yang jauh

Dimanapun lokasi endometriosis, terdapat endometrium ektopik berselubung stroma yang mengalami implantasi dan berbentuk seperti kista miniatur serta memberikan respon siklis terhadap estrogen dan progesteron seperti halnya endometrium dalam cavum uteri. Selama proses menstruasi, terjadi perdarahan pada kista mini tersebut.
Darah – jaringan endometrium dan cairan jaringan selanjutnya akan terperangkap didalam kista.
Pada siklus berikutnya, cairan jaringan dan plasma darah diabsorbsi dan menyisakan darah berwarna kehitaman yang kental.
Siklus berulang setiap bulan dan secara perlahan kista menjadi besar berisi cairan coklat kehitaman yang semakin bertambah banyak.
Ukuran maksimum kista tergantung pada lokasi . Kista kecil akan tetap kecil dan terjadi serbukan makrofag sehingga menjadi lesi fibrotik kecil.
Kista ovarium (endometrioma) cenderung bertambah besar sampai sebesar buah jeruk. Dengan pembesaran kista, terjadi kerusakan sel kista sehingga menjadi bersifat non-fungsional.
Ruptura atau kebocoran dari kista kecil sering terjadi sehingga menyebabkan adanya perlekatan pada jaringan sekitarnya.

Endoscopic image of endometriotic lesions at the peritoneum of the pelvic wall

Hasil pemeriksaan endoskopi pada lesi endometriotik di cavum Douglassi

dan pada bagian sebelah kanan ligamen sacrouterina

Endometriosis pada ligamentum latum dapat terjadi secara primer atau secara sekunder terjadi melalui penyebaran dari ovarium.
Lesi di cavum Douglassi seringkali tidak terlihat kecuali bila pemeriksaan dilakukan pada saat menstruasi.

Endoscopic image of a ruptured chocolate cyst in left ovary

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis seringkali tidak spesifik. 25% kasus pasien endometriosis tidak menunjukkan gejala ; sisanya menunjukkan gejala yang sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan bukan pada luasnya penyakit.
Gejala yang mungkin terjadi :

• Nyeri
• Gangguan haid
• Dispareunia
• Disuria
• Dyschezia
• Infertilitas

Rasa Nyeri
Kejang abdomen bagian bawah yang dimulai sebelum haid dan mencapai puncaknya beberapa hari terakhir haid dan secara perlahan-lahan mereda.
Nyeri ini disebut sebagai DYSMENORRHOEA .
Bila kista endometrium cukup besar, dan disertai perlekatan atau lesi menyangkut peritoneum sekitar usus maka akan ada keluhan nyeri perut bagian bawah yang menetap diluar siklus haid dan dengan intensitas bervariasi.
Gangguan Haid
Pada 60% pasien endometriosis terjadi gangguan siklus haid.
Keluhan mungkin berupa bercak pra-haid (spotting), menorrhagia atau periode haid yang pendek.
Dyspareunia
Bila endometrium berada di cavum douglassi, khususnya bila disertai dengan retro-versio uteri dan perlekatan maka akan terdapat keluhan dispareunia pada saat penetrasi penis berlangsung secara maksimal saat sexual intercourse.
Bila lesi menyangkut peritoneum usus maka akan ada keluhan nyeri saat defikasi.
Infertilitas
Endometriosis sering disertai dengan infertilitas, mungkin hal ini berhubungan dengan distorsi anatomis saluran reproduksi internal.
Kadang-kadang diagnosa endometriosis baru terdeteksi setelah pemeriksaan infertilitas dengan menggunakan laparoskopi.
PEMERIKSAAN KLINIS

• Pemeriksaan abdominal dan biamual tak dapat menemukan adanya lesi yang kecil. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan bimanual saat atau beberapa saat sesudah menstruasi agar dapat menemukan lesi pada cavum douglassi yang umumnya membesar saat menstruasi.
• Kista besar yang melekat erat sering ditemukan dengan mudah pada pemeriksaan bimanual

PENATALAKSANAAN
Tergantung pada :

• Luasnya penyakit seperti yang ditemukan saat laparoskopi
• Fungsi reproduksi

1. OBSERVASI
Pada pasien asimptomatik atau dengan rasa nyeri ringan.
Pada pasien infertil dengan kelainan ringan sebaiknya dilakukan terapi ekspektatif
2. TERAPI ANALGESIK

1. NSAID’s
2. Prostaglandine synthetase – inhibiting drugs

3. TERAPI HORMONAL

a. Pil kontrasepsi oral

• Terutama dari jenis monofasik
• Diberikan setiap hari selama 6 – 12 bulan
• Bila terjadi perdarahan lucut: berikan tambahan estrogen

b. Progestin

• Bekerja dengan mekanisme seperti kontrasepsi oral
• Dosis Medroxyprogesteron acetate – MPA 10 – 30 mg/hari
• Alternatif : Depo-Provera^® 150 mg setiap 3 bulan

c. Danazol

• Danazol adalah androgen lemah yang merupakan derivat dari isoxazole 17α – ethinyl testosterone (ethisterone)

• Mekanisme kerja obat :

1. Danazole bekerja pada level hipotalamus untuk mencegah lepasnya gonadotropin , sehingga mencegah keluarnya FSH dan LH
2. Danazol mencegah aktivitas enzym steroidogenesis dalam ovarium sehingga terjadi suasana yang hipoestrogenik yang menambah efek androgenik dari Danazole untuk mencegah pertumbuhan endometrium

• Dosis 800 mg/hari qid selama 6 bulan [ terapi ini mahal ]
• Rasa nyeri dapat diatasi dengan penggunaan Danazole pada 90% kasus
• Efek samping :
• Jerawat
• Berat badan meningkat
• Edema
• Perubahan lipoprotein plasma
• Perubahan suara [kadang-kadang menetap]

d. Gestrinone

• Gestrinone adalah derivat dari 19-nortestosterone yang berperan untuk menekan FSH dan LH
• Tidak ada dipasaran USA
• Efektif namun efek samping androgenik sangat menonjol dan tidak terjadi hambatan pada ovulasi.

e. GnRH agonis

• Analog dengan 10-aminoacid peptide hormon GnRH
• Terjadi penekanan sekresi gonadotropin dengan akibat menghilangkan steroidogenesis ovarium dan menekan endometrium.
• Rasa nyeri menghilang pada bulan ke II atau ke III
• Pemberian GnRH agonis :
• Leuprolide 3.75 mg / bulan secara intramuskular
• Nafareline 200 mg 2 kali sehari intranasal
• Goserelin 3.75 mg / bulan subcutan
• GnRH agonis hanya boleh diberikan selama 6 bulan oleh karena efek samping berupa status hipoestrogenik dengan akibat lanjutan yang berupa penurunan densitas tulang.
• Efek samping lain : gejala vasomotorik, rasa kering mulut dan gangguan emosi
• Penelitian menunjukkan bahwa bila ditambahkan pemberian norethindrone 2.5 mg atau estrogen conjugated 0.625 mg + MPA 5 mg perhari, nampaknya efek samping yang berupa gejala vasomotorik dan penurunan densitas tulang menjadi berkurang.
• Untuk menghindari penurunan densitas tulang nampaknya cukup bila diberikan norethindrone acetate 5 mg saja atau disertai juga dengan pemberian CE dosis rendah.

4. TERAPI PEMBEDAHAN

• Terapi bedah konservatif dilakukan pada :
• Kasus infertilitas
• Penyakit berat dengan perlekatan hebat
• Usia “tua”
• Terapi bedah konservatif antara lain meliputi pelepasan perlekatan, merusak jaringan endometriotik, rekonstruksi anatomis sebaik mungkin.
• Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi : TAH + BSO dan lisis semua perlekatan yang terjadi

PERBANDINGAN ANTARA INTERVENSI MEDIS DAN PEMBEDAHAN :

Keuntungan intervensi medis :

1. Biaya lebih murah
2. Terapi empiris ( dapat di modifikasi dengan mudah )
3. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri

Kerugian intervensi medis :

1. Sering ditemukan efek samping
2. Tidak memperbaiki fertilitas
3. Beberapa obat hanya dapat digunakan untuk waktu singkat

Keuntungan intervensi pembedahan :

1. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri
2. Lebih efisien dibandingkan terapi medis
3. Melalui biopsi dapat ditegakkan diagnosa pasti

Kerugian intervensi pembedahan :

1. Biaya
2. Resiko medis “ poorly defined …..and probably underestimated” sekitar 3%
3. Efisiensi diragukan, efek menghilangkan rasa nyeri temporer 70 – 80%

ADENOMYOSIS

Adenomyosis adalah satu keadaan dimana terdapat kelenjar dan stroma endometrium yang masih berfungsi didalam miometrium.
PATOLOGI :

• Sel-sel melakukan infiltrasi otot miometrium berawal dari bagian basal
• Bagian basal endometrium relatif tidak sensitive terhadap rangsangan hormonal sehingga nodule adenomiotik biasanya kecil dan berisi sedikit darah namun dapat merangsang reaksi stroma jaringan.
• Lesi yang terjadi merangsang proliferasi miometrium sehingga pertumbuhan tumor berjalan lambat.
• Secara klinis adenomiosis tidak dapat dibedakan dengan mioma uteri intramural dan seringkali terdapat bersamaan.
• Pertumbuhan adenomioma sangat perlahan, adenomiosis klinis cenderung untuk terjadi pada akhir masa reproduksi , kadang-kadang pada multipara yang anak terakhirnya sudah dewasa.

GAMBARAN KLINIK

• Uterus membesar secara menyeluruh.
• 1/3 pasien tidak menunjukkan gejala.
• Sisanya dapat menunjukkan gejala :
• Rasa nyeri yang berlangsung secara progresif, kadang-kadang berhubungan dengan haid. Pada kasus ini, nyeri meningkat selama menstruasi dan mencapai puncak pada akhir masa haid
• Siklus menstruasi tidak teratur terutama menorrhagia

KOMPLIKASI

• Anemia kronis
• Perubahan keganasan menjadi adenokarsinoma primer

PENATALAKSANAAN
Pada pemeriksaan bimanual teraba uterus membesar dan tegang , kadang-kadang dapat dirasakan adanya adenomiomata yang sulit dibedakan dengan mioma uteri biasa.
Pada kasus asymtomatik dan tidak teraba tumor yang besar maka tak perlu diberikan terapi khusus.
Pada kasus dengan gejala dan teraba tumor yang besar, sebaiknya dilakukan histerektomi oleh karena terapi hormonal tidak memberi manfaat.
Rujukan

1. ACOG Committee on Practice Bulletins: Medical management of endometriosis. Number 11, December 1999 (replaces Technical Bulletin Number 184, September 1993).Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2000 Nov; 71(2): 183-96.
2. Ailawadi RK, Jobanputra S, Kataria M: Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril 2004 Feb; 81(2): 290-6.
3. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME: A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004 Dec; 82(6): 1633-7.
4. Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T: The presence and extent of endometriosis do not affect clinical pregnancy and implantation rates in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 May; 96(1): 102-7.
5. Droegemuller W: : Endometriosis and Adenomyosis in “Comprehensive Gynecology” 4^th ed , pp 531 - 564. St Louis Missouri, Mosby Inc. 2001
6. Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH: Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil Steril 2005 Mar; 83(3): 573-9.
7. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N (November 2008). "Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial". Fertility and Sterility 90 (5): 1583–8. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.08.051. ISSN 0015-0282. PMID 18164001.
8. Harrison RF, Barry-Kinsella C: Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril 2000 Jul; 74(1): 24-30.
9. Jones KD, Sutton C: Patient satisfaction and changes in pain scores after ablative laparoscopic surgery for stage III-IV endometriosis and endometriotic cysts. Fertil Steril 2003 May; 79(5): 1086-90.
10. Llewellyn-Jones D : Endometriosis and Adenomyosis in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology. 6^th ed Mosby 1999
11. Lone Hummelshoj. "Adhesions in Endometriosis". endometriosis.org. http://www.endometriosis.org/adhesions.html. Retrieved 2009-04-25.
12. Matsuzaki S, Canis M, Pouly JL: Cyclooxygenase-2 expression in deep endometriosis and matched eutopic endometrium. Fertil Steril 2004 Nov; 82(5): 1309-15
13. Memarzadeh S, Muse KN, Fox MD: Endometriosis in “ Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment 9^th ed , pp 767 – 776 , McGraw-Hill 2003.