Sistem Urogenital

DISFUNGSI SISTEM UROGENITAL pada WANITA

ANATOMI PANGGUL dan STRUKTUR PENYANGGA ORGAN PANGGUL

Secara anatomis, organ panggul seperti vagina – uterus – kandung kemih dan rektum dipertahankan pada posisi yang normal dalam panggul oleh sepasang muskulus levator ani bilateral yang kearah posterior mengalami fusi.
Celah muskulus levator ani di bagian anterior disebut sebagai hiatus levator ani.
Kearah inferior, hiatus levator ani tertutup dengan diafragma urogenitalis.
Saat masuk kedalam panggul, urethra – vagina dan rektum melintas hiatus levator ani dan diafragma urogenitalis.
Fascia endopelvikum adalah fascia organ visera panggul yang membentuk kondensasi bilateral dalam bentuk ligamentum (yaitu ligamentum pubourethralis – kardinalis dan uterosakralis). Ligamentum tersebut menempelkan organ dengan fascia dinding lateral pelvis dan tulang panggul.

Corpus Perineal adalah titik pusat seluruh otot panggul. Meskipun saat meneran isi cavum abdomen mendesak organ panggul, organ panggul akan tetap berada pada tempatnya dan berada diatas “levator sling” dan corpus perinealis.

PROLAPSUS ORGAN PANGGUL

Prolapsus organ panggul adalah protrusi organ panggul kedalam dan keluar dari kanalis vaginalis. Protrusi dapat terjadi pada satu organ atau bersama sama.

Diagram representasi berbagai jenis prolapsus vagina

ETIOLOGI

1. Kehamilan
2. Persalinan per vagina
3. Menopause
4. Peningkatan kronis tekanan intra abdomen
1. Penyakit paru obstruktif kronik
2. Konstipasi
3. Asites
4. Obesitas
5. Trauma dasar panggul
6. Faktor genetik
1. Ras
2. Penyakit jaringan ikat
7. Pasca Histerektomi

GEJALA

• Rasa berat dan penuh dalam panggul
• Merasakan sesuatu yang keluar dari vagina
• Aktivitasmeneran yang disertai rasa tak nyaman dan disertai nyeri punggung

Keluhan diatas sering dirasakan bila berdiri terlampau lama, siang hari dan umumnya segera menghilang atau terasa lebih nyaman saat berbaring.
Kasus yang terabaikan seperti prosidentia ( prolapsus uteri melewati introitus vagina ) dapat disertai dengan komplikasi seperti leukorea purulen, ulserasi dekubitik, perdarahan atau bahkan karsinoma servik.
Sering disertai dengan keluhan miksi berupa:

• Sering buang air kecil
• Rasa penuh dalam vesika urinaria
• Inkontinensia urinae
• Retensio urinae ( pada prolapsus vagina anterior )

Pasien rektokel sering mengeluh kesulitan dalam mengosongkan rektum sehingga sering menderita konstipasi.
DIAGNOSA
Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan vaginal dengan menggunakan Spekulum Sim yang berdaun tunggal. Mintalah pasien meneran sambil dokter menekan dinding posterior vagina. Dengan cara ini dapat terlihat penurunan dinding depan vagina beserta sistokel dan pergeseran muara urethra. Selanjutnya mintalah pasien meneran sambil menekan dinding anterior vagina, dengan cara ini dapat terlihat enterokel dan rektokel. Pemeriksaan rektal sering berguna untuk menunjukkan adanya rektokel dan membedakannya dengan enterokel.
Derajat prolapsus organ panggul dapat dilihat pada tabel berikut :

PENATALAKSANAAN
Tindakan profilaktik dengan mengatasi :

1. Penyakit pernafasan dan metabolisme kronik
2. Konstipasi
3. Gangguan intra abdominal
4. Pemberian estrogen pada wanita menopause

TINDAKAN NON BEDAH :

• Olah raga untuk menguatkan otot dasar panggul
• Pesarium :
• Keadaan umum tak memungkinkan tindakan pembedahan
• Kehamilan atau pasca persalinan
• Terapi dekubitus sebelum operasi

Pesarium dapat menyebabkan iritasi lokal dan ulserasi. Setiap 6 – 12 minggu pesarium dilepas dan dibersihkan untuk menghindari pembentukan fistula, impaksi, perdarahan dan infeksi.
PEMBEDAHAN :
Tujuan utama pembedahan :

1. Mengatasi keluhan
2. Restorasi anatomi
3. Restorasi fungsi organ visera
4. Memulihkan fungsi seksual

KOLFORAFI ANTERIOR : digunakan untuk koreksi sistokel dan pergeseran urethra. Berupa tindakan plikasi fasia puboservikal untuk menyangga kandung kemih dan urethra.
KOLFORAFI POSTERIOR : digunakan untuk koreksi rektokel
PERINEORAFI : digunakan untuk mengatasi defisiensi corpus perineal.
ENTEROKEL :
Prinsip terapi seperti terapi hernia.

• Isi kantung dikurangi
• Leher kantung ( peritoneal sac ) diligasi
• Penutupan defek dengan mendekatkan ligamentum uterosakral dengan muskulus levator ani

OPERASI MANCHESTER : merupakan kombinasi dari

• Kolforafi anterior
• Amputasi servik yang memanjang ( elongated cervix )
• Kolfoperineorafi posterior
• Menjahit ligamentum kardinale didepan puntung servik agar terjadi anteversi uterus

HISTEREKTOMI VAGINAL : Dapat dikerjakan secara tersendiri atau disertai pula dengan dengan kolforafi anteror dan posterior.
COLPOCLEISIS PARTIAL LeFort’s : menjahit sebagian dinding anterior dan posterior vagina sehingga uterus berada di bagian atas vagina yang sebagian sudah tertutup akibat disatukannya dinding depan dan belakang vagina..
COLPOCLEISIS TOTAL : Melakukan obliterasi total vagina
SUSPENSI PUNTUNG VAGINA ( COLPOPLEKSI ) yang dapat dikerjakan transvaginal atau transabdominal. Tindakan ini berupa penggantungan puntung vagina pada sakrum atau pada ligamentum sakrospinosum atau ligamentum uterosakral.

INKONTINENSIA URINAE

Inkontinensia urinae adalah keluarnya air seni tanpa sadar sehingga menimbulkan masalah higiene dan sosial bagi penderitanya .
ANGKA KEJADIAN
Inkontinensia urine mengenai 10 – 25% kelompok wanita usia < 65 tahun ; 15 – 30% kelompok wanita usia > 65 tahun dan 50% kelompok wanita penghuni panti Wredha.
FAKTOR RESIKO :

1. Usia
2. Kehamilan dan Persalinan
3. Menopause
4. Histerektomi
5. Obesitas
6. Gangguan fungsi
7. Peningkatan tekanan intraabdominal kronis ( batuk kronis, konstipasi, akibat pekerjaan)
8. Merokok

ANATOMI & FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUS WANITA BAGIAN BAWAH

Pada wanita dewasa, urethra berupa sebuah tabung muskuler dengan panjang sekitar 3 – 4 sentimeter, bagian proksimal dilapisi dengan epitel transisional dan dibagian distal dilapisi dengan epitel pipih berlapis. Disekeliling urethra terdapat otot polos.
Sfingter urethra berupa otot bergaris mengitari 2/3 distal urethra dan merupakan 50% dari resisten urethra total yang memeganag peranan agar tak terjadi inkontinensia. Adanya sfingter urethra ini juga memungkinkan dihentikannya aliran urine di akhir proses miksi.
2 buah Ligamentum pubouretral posterior membentuk mekanisme suspensi yang kuat pada urethra dan menahan urethra kearah depan serta mempertahankan kedekatannya dengan pubis saat terjadi stress. Ligamentum ini terbentang dari bagian bawah os pubis kearah batas antara bagian tengah dan 1/3 distal urethra

Anatomi kandung kemih. A. Aspektus anteroposterior anatomi kandung kemih. Inset : dinding kandung kemih yang terdiri dari mukosa-submukosa-muskular dan lapisan tambahan. B. Foto mikrograf dinding kandung kemih. Mukosa kandung kemih yang kosong berbentuk lipatan atau rugae. Pengaturan serabut otot muskulus detrussor menyebabkan sulitnya dibedakan ketiga lapisan yang ada
Komponen sfingter urethra : (1) Sfingter Urethra (SU) ; (2) Sfingter Urethrovaginal (UVS) dan (3) Kompresor Urethrae (CU) .
Sfingter urethrae adalah otot bergaris yang mengelilingi urethra. UVS dan CU berupa pita otot bergaris yang melengkung ke anterior didepan urethra dan mengadakan insersi ke jaringan fibromuskular dinding anterior vagina.
INERVASI
Traktus urinarius bagian bawah berada dibawah kendali serabut saraf simfatis dan parasimfatis.Serabut parasimfatis berasal dari S2 sampai S4. Stimulasi saraf parasimpatis dan pemberian obat golongan antikolinergik menyebabkan kontraksi muskulus Detrussor. Obat antikolinergik menurunkan tekanan intravesikal dan meningkatkan kapasitas kandung kemih.
Serabut simfatis berasal dari T10 sampai L2. Serabut simfatis memiliki komponen a dan β adrenergik. Serabut komponen β berujung di muskulus Detrussor dan ujung serabut komponen a terutama berada di urethra. Stimulasi a adrenergik menyebabkan kontraksi “bladder neck” dan urethra serta relaksasi muskulus detrussor. Nervus Pudendus ( S2 sampai S4) memberikan inervasi motoris pada sfingter urethra bergaris.

Lokasi titik tangkap obat obatan tergambar pada lingkaran

FAKTOR PENGENDALI FUNGSI KANDUNG KEMIH

INERVASI SENSORIS
Sinyal aferen yang berasal dari kandung kemih, trigonum vesikalis dan urethra bagian proksimal berjalan menuju S2 sampai S4 melalui nervus hipogastrikus. Sensitivitas ujung saraf ini meningkat akibat infeksi akut, sistitis interstitsialis, sistitis akibat radiasi dan menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Peningkatan tekanan intravesikal juga terjadi saat berdiri atau pada posisi terlalu kebelakang seperti terlihat pada obesitas, kehamilan atau tumor panggul.
Sinyal inhibisi diduga menjalar melalui nervus pudendus menuju S2 sampai S4 setelah adanya stimulasi mekanis pada daerah perineum dan kanalis ani. Keterangan ini menjelaskan mekanisme mengapa rasa nyeri pada perineum dan kanalis ani dapat menyebabkan retensio urine.
SISTEM SARAF PUSAT
Pada neonatus, penyimpanan dan pengeluaran urine berlangsung secara otomatis dan pengendaliannya setingkat reflek sakral. Pada tahap lanjut, koneksi dengan pusat yang lebih tinggi secara bertahap terbentuk, dan melalui latihan dan kebiasaan, reflek spinal menjadi dipengaruhi faktor sosial sehingga berkemih menjadi satu aktivitas yang terkendali. Pola pengeluaran air seni dapat terganggu oleh adanya penyakit saraf yang mengganggu pengaruh pusat yang lebih tinggi dari reflek spinal, atau berubah akibat adanya gangguan mental, lingkungan atau sosiologis.

PENGENDALIAN KONTINENSIA

Kandung kemih normal dapat menahan urine oleh karena tekanan intraurethral lebih besar dari tekanan intravesikal. Ligamentum pubourethral dan fascia sekitarnya dapat mendukung peran urethra sehingga peningkatan tekanan intraabdominal secara mendadak dapat di transmisikan secara merata pada kandung kemih dan sepertiga proksimal urethra sehingga perbedaan tekanan diantara kedua struktur tersebut tetap sama. Sebagai tambahan, reflek kontraksi levator ani menimbulkan kompresi pada bagian tengah urethra.
Gambar diatas memperlihatkan teori transmisi tekanan. Pada wanita dengan struktur penyangga organ panggul yang normal, peningkatam tekanan intra abdominal akan disebarkan secara merata ke sisi kontralateral kandung kemih dan urethra. Pada pasien dengan struktur penyangga organ panggul yang sudah terganggu peningkatan tekanan intra abdominal akan merubah sudut urethrovesikal dan terjadi inkontinensia

“Stress Urinary Incontinence”

SUI adalah keluarnya air seni secara tidak terkendali pada urethra yang intak dan terjadi akibat peningkatan mendadak tekanan intraabdominal dan tidak terjadi kontraksi kandung kemih.
Tingkat 1 : inkontinensia hanya terjadi pada stress yang berat seperti batuk, bersin atau “jogging”
Tingkat 2 : inkontinensia terjadi pada stress yang sedang seperti bergerak cepat, mendaki atau menurni tangga
Tingkat 3 : inkontinensia terjadi pada stress ringan seperti berdiri lama. Pada posisi berbaring pasien dapat mengendalikan keluarnya air seni.
ETIOLOGI
Kehamilan, persalinan dapat mencederai penyangga “bladder neck” dan urethra bagian proksimal. Selain itu, kontinensia dapat terganggu akibat bertambahnya usia dan pada saat menopause.
Teori terjadinya SUI yang memiliki banyak penganut adalah bahwa patogenesis SUI adalah oleh karena “bladder neck” dan urethra bagian proksimal turun dibawah dasar panggul akibat adanya defek relaksasi panggul. Dengan demikian maka meningkatnya tekanan intraabdominal yang dipicu oleh batuk tidak disalurkan secara merata pada kandung kemih dan urethra . Resistensi urethral terganggu akibat meningkatnya tekanan kandung kemih sehingga terjadi kebocoran air seni.
PEMERIKSAAN PANGGUL
Inspeksi dinding vagina dilakukan dengan menggunakan spekulum ber daun tunggal ( spekulum Sim ) sehingga visualisasi bagian anterior dan “urethrovesical junction” menjadi jelas. Jaringan parut, ketegangan dan kerapuhan urethra akibat pembedahan vagina sebelumnya atau akibat cedera panggul terlihat dengan adanya jaringan parut pada dinding anterior vagina. Oleh karena bagian distal urethra bersifat ‘estrogen dependent” maka maka penderita vaginitis atropik juga menderita urethrtis atropik.
TES DIAGNOSTIK

• Stress test
• Q tip test
• Urethrocystoscopy
• Cystometogram
• Pengukuran Tekanan Urethra
• Uroflowmetry
• Voiding Cystourethrogram
• Ultrasonography

SISTOMETROGRAM

Sistometri terdiri dari tindakan mengembangkan kandung kemih dengan sejumlah volume air atau CO2 dan melihat adanya perubahan pada fungsi kandung kemih selama proses pengisian.
Tes ini terutama untuk melihat reflek detrusor dan kemampuan pasien untuk mengendalikan reflek tersebut.
Sensasi pertama seharusnya terjadi saat volume mencapai 150 – 200 ml. Volume kritis yang dapat ditampung kandung kemih adalah 400 – 500 ml sebelum pasien merasakan keinginan keras untuk buang air kecil.

“Water Cystometrogram” pada pasien normal (A) ; pada pasien dengan hiperrefleksia detrussor (B) dan pada pasien dengan arefleksia detrussor ( hipotonik bladder )

Tanda panah pada gambar A dan B memperlihatkan puncak kontrraksi kandung kemih

Q TIP TEST

Q-tip testpada pasien dengan hipermobilitas urethral. A. Sudut Q tip saat istirahat . B. Sudut Q tip saat maneuver valsava atau saat terjadi peningkatan tekanan intraabdominal. Penurunan urethrovesical junction menyebabkan defleksi keatas Q tip.

Urge Urine Incontinence ditandai dengan gejala kontraksi detrussor yang tak terkendali pada tekanan 15 cm H20 pada pemeriksaan sistometrik
Angka kejadian instabilitas kandung kemih pada populasi umum bervariasi antara 10 – 15%. Pada sebagian besar penderita, etiologi pasti instabilitas kandung kemih tidak diketahui.
Gejala klinik umumnya meliputi :

• Sering merasa ingin buang air kecil
• Sering buang air kecil
• Inkontinensia
• Nokturia

TERAPI

• Obat antikolinergik ( Pro Banthine )
• Agonis β simpatomimetik (Alupen )
• Obat muskultropik (Urispas )
• Agonis Dopamin ( Bromokriptin )
• “Bladder Training”
• Stimulasi elektrik fungsional

PERBANDINGAN KELUHAN PADA WANITA DENGAN “STRESS INCONTINENCE” DENGAN “URGE INCONTINENCE” :

Bacaan Anjuran :

• American College of Obstetricians and Gynecologists: Pelvic Organ Prolapse. Practice Bulletin No. 79, February 2007
• Brubaker L, Bump R, Fynes M, et al: Surgery for pelvic organ prolapse. In Abrams P, Cardozo L, Khoury W, et al (eds): 3rd International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd., 2005a, p 1371
• Cundiff GW, Fenner D: Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol 104:1403, 2004 [PMID: 15572506]
• DeLancey JOL: Anatomy of the Female Bladder and Urethra. In Bent AE, Ostergard DR, Cundiff GW, et al (eds) Ostergard's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2003, p 9
• Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al: Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 293:935, 2005 [PMID: 15728164]
• McKinley M, O'Loughlin VD: Urinary system. In Human Anatomy. New York, McGraw-Hill, 2006, p 843
• Schaffer JI, Cundiff GW, Amundsen CL, et al: Do pessaries improve lower urinary tract symptoms? J Pelvic Med Surg 12:72, 2006
• Schaffer JI, Wai CY, Boreham MK: Etiology of pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol 48:639, 2005 [PMID: 16012231]
• Tarnay CM, Bhataia NN: Urinary incontinence. In DeCherney AH, Nathan L (eds): Current Obstetric&Gynecologic Diagnosis&Treatment, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2007. Available at: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2390668. Accessed April 26, 2010
• U.S. Food and Drug Administration: Phenylpropanolamine (PPA) Information Page, 2005. Available at: http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/ppa/default.htm. Accessed March 30, 2010