Kelainan uterus

PROLAPSUS UTERI

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Prolapsus organ panggul adalah keadaan yang sering terjadi terutama pada wanita tua.
Diperkirakan lebih dari 50% wanita yang pernah melahirkan normal akan mengalami keadaan ini dalam berbagai tingkatan, namun oleh karena tidak semua diantara mereka mengeluhkan hal ini pada dokter maka angka kejadian yang pasti sulit ditentukan.
Prolapsus organ panggul disebut pula sebagai prolapsus uteri – prolapsus genitalis – prolapsus uterovaginal – “pelvic relaxation” – disfungsi dasar panggul – prolapsus urogenitalis atau prolapsus dinding vagina.
Prolapsus organ panggul terjadi akibat kelemahan atau cedera otot dasar panggul sehingga tidak mampu lagi menyangga organ panggul. Uterus adalah satu satunya organ yang berada diatas vagina. Bila kandung kemih atau usus bergeser maka keduanya akan mendorong dinding vagina. Meskipun prolapsus bukan satu keadaan yang bersifat “life threatening”, namun keadaan ini menimbulkan rasa tak nyaman dan sangat mengganggu kehidupan penderita.

Prolapsus uteri adalah keadaan yang terjadi akibat otot penyangga uterus menjadi kendor sehingga uterus akan turun atau bergeser kebawah dan dapat menonjol keluar dari vagina. Dalam keadaan normal, uterus disangga oleh otot panggul dan ligamentum penyangga. Bila otot penyangga tersebut menjadi lemah atau mengalami cedera akan terjadi prolapsus uteri. Pada kasus ringan, bagian uterus turun ke puncak vagina dan pada kasus yang sangat berat dapat terjadi protrusi melalui orifisium vaginae dan berada diluar vagina. Prolapsus uteri sering terjadi bersamaan dengan urethrocele dan cystocele (urethra dan atau kendung kemih terdorong keluar dari dinding depan vagina ) dan rectocele (dinding rectum terdorong keluar dari dinding belakang vagina)
JENIS PROLAPSUS UTERI
Terdapat beberapa jenis prolapsus yang dapat terjadi pada daerah panggul wanita dan terbagi menjadi 3 kategori sesuai dengan bagian vagina yang terkena : dinding anterior – dinding posterior atau bagian atas vagina . Seringkali terdapat kombinasi dari jenis tersebut .

Prolapsus dinding depan vagina :

1. Cystocele ( prolapsus kandung kemih )
2. Urethrocele ( prolapsus urethra )

Prolapsus dinding belakang vagina :

1. Enterocele
2. Rectocele

Prolapsus bagian atas vagina :
1. Prolapsus uteri ; terdiri dari 3 tingkatan yaitu

• Derajat I – uterus sedikit turun kedalam vagina dan biasanya keadaan ini tidak disadari oleh penderita
• Derajat II – uterus turun lebih jauh kedalam vagina sehingga ujung uterus berada di orifisium vaginae
• Derajat III – Sebagian besar uterus sudah keluar dari vagina (keadaan ini disebut sebagai prosidensia uteri.

2. Prolapsus vagina ( vaginal vault ) : vaginal vault adalah puncak vagina dan bagian ini dapat turun dengan sendirinya pasca histerektomi. Komplikasi ini terjadi pada 15% pasien pasca histerektomi

GEJALA dan TANDA

• Sering tidak menimbulkan gejala atau keluhan
• Pasien merasa ada sesuatu yang keluar dari vagina
• Rasa tak nyaman di abdomen bagian bawah
• Inkontinensia urine (stress incontinence)
• Gangguan miksi ( dysuria )
• Konstipasi
• Dispareunia
• Iritasi , infeksi vulva

ETIOLOGI
Prolapsus terjadi bila otot dan ligamentum dasar panggul sangat teregang terutama akibat persalinan lama atau usia tua ( umumnya prolapsus terjadi pada usia diatas 55 tahun ) selain hal tersebut etiologi lain adalah :

• Obesitas
• Keganasan uterus
• Diabetes
• Bronchitis chronis
• Asma
• Pekerjaan - pengangkat beban berat terutama bila otot panggul sudah lemah atau uterus retroversio

PENCEGAHAN

• Menjaga berat badan dengan merubah gaya hidup
• Latihan otot dasar panggul ( Kegel Exercise )
• Hindari konstipasi
• Olah raga teratur
• Berhenti merokok
• Jangan mengangkat beban berat

OUTCOME YANG DIHARAPKAN
Terapi agresif seringkali tidak perlu dikerjakan mengingat bahwa keadaan ini tidak bersifat “life threatening” . Olah raga dapat memperbaiki funsgi otot dasar panggul. Pembedahan hanya dilakukan pada kasus prolapsus yang berat
KOMPLIKASI

• Ulkus servik
• Hemoroid akibat konstipasi
• Obstruksi saluran urine

Clinical grading of pelvic organ prolapse

Grade	Description
0	No descent
1	Descent between normal position and ischial spines
2	Descent between ischial spine and hymen
3	Descent within hymen
4	Descent through hymen

TERAPI
Pada kelemahan otot dasar panggul ringan, latihan dasar panggul dapat memperbaiki tonus otot dasar panggul. Selain itu, penggunaan pesarium dapat dikerjakan pada kondisi sebagai berikut :

1. Keadaan umum pasien yang tidak memungkinkan
2. Selama kehamilan atau pasca persalinan
3. Untuk mendukung proses [penyembuhan ulkus dekubitus

Pesarium dapat menyebabkan iritasi dan ulserasi. Secara periodik ( setiap 6 – 12 minggu ) pesarium vaginal harus dilepas , dibersihkan dan kemudian dipasang kembali. Kesalahan pemasangan dapay meyebabkan terjadinya fistula, perdarahan dan infeksi.



TERAPI PEMBEDAHAN
Tujuan utama terapi adalah :

1. Menghilangkan keluhan
2. Restorasi hubungan anatomis yang normal
3. Restorasi fungsi organ visera
4. MEmungkinkan aktivitas sanggama berlangsung normal

ANTERIOR KOLPORAFI
Dilakukan untuk koreksi sistokel dan pergeseran urethra. Tindakan berupa memperbaiki fascia puboservikal untuk menyangga vesica urinaria dan urethra
POSTERIOR KOLPORAFI
Dilakukan untuk koreski enterocele
PERINEORAFI : memperbaiki kerusakan corpus perinealis
Operasi MANCHESTER
Merupakan kombinasi kolporafi anterior - amputasi servik yang memanjang – kolpoperineorafi posterior – menjahit ligamentum Cardinale didepan puntung servik untuk membuat uterus anteversio.
Histerektomi vaginal
Dikerjakan histerektomi saja atau disertai dengan kolporafi anterior dan posterior
Operasi LeFort colpocleisis
Tindakan ini terdiri dari :
Menjahit dinding sebagian anterior dan posterior vagina yang terbuka ( partial colpocleisis ) sedemikian rupa sehingga uterus berada dibagian atas penutupan vagina tersebut.
Complete Colpocleisis
Obliterasi vagina secara total
Colpoplexy
Menggantung puntung vagina (transvaginal atau transabdominal) pada sacrum atau ligamentum sacrospinosum atau ligamentum sacrouterina
Rujukan :

1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. Apr 1997;89(4):501-6. [Medline].
2. Lazarou G, Scotti RJ, Zhou HS, et al. Preoperative Prolapse Reduction Testing as a Predictor of Cure of Urinary Retention in Patients with Symptomatic Anterior Wall Prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11:S60.
3. Scotti RJ, Flora R, Greston WM, et al. Characterizing and reporting pelvic floor defects: the revised New York classification system. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11(1):48-60. [Medline].
4. Lazarou GL, Chu TW, Scotti RJ, et al. Evaluation of pelvic organ prolapse: inter-observer reliability of the New York classification system. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11:S57.
5. Lazarou G, Scotti RJ, Mikhail MS, et al. Pull out strengths of sacral and vaginal attachment sites in cadavers. J Pel Med Surg. 2004;10:1-4.
6. Scotti RJ. Investigating the elderly incontinent woman. In: Grody MHT, ed. Benign Postreproductive Gynecologic Surgery. NY: McGraw-Hill; 1995:114.
7. Schraub S, Sun XS, Maingon P, et al. Cervical and vaginal cancer associated with pessary use. Cancer. May 15 1992;69(10):2505-9. [Medline].
8. Scotti RJ, Lazarou G. Abdominal approaches to uterine suspension. In: Gersherson DM, ed. Operative Techniques in Gynecologic Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000:88-99.

Sabtu, 10 Oktober 2009

HYPERPLASIA ENDOMETRIUM

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM adalah keadaan dimana endometrium tumbuh secara berlebihan. Kelainan ini bersifat benigna ( jinak ) ; akan tetapi pada sejumlah kasus dapat berkembang kearah keganasan uterus . Sejumlah wanita berada pada resiko tinggi menderita hiperplasia endometrium. Tulisan ini akan memberi penjelasan mengenai :

• Pemeriksaan Diagnostik
• Terapi
• Pencegahan

Siapa yang memiliki resiko tinggi?
Hiperplasia Endometrium seringkali terjadi pada sejumlah wanita yang memiliki resiko tinhggi :

1. Sekitar usia menopause
2. Didahului dengan terlambat haid atau amenorea
3. Obesitas ( konversi perifer androgen menjadi estrogen dalam jaringan lemak )
4. Penderita Diabetes melitus
5. Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberian progestin pada kasus menopause
6. PCOS – polycystic ovarian syndrome
7. Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca cell tumor

Keluhan utama hiperplasia glandulare adalah perdarahan uterus abnormal dengan spektrum histologis yang luas .
Terdapat 2 golongan :

1. Simple Hyperplasia
2. Complex Hyperplasia

dengan dua subgolongan : dengan atau tanpa atypia
Complex Atypical Hyperplasia memiliki potensi keganasan paling tinggi dimana sekitar20 – 30% tanpa pengobatan akan mengalami perubahan ke karsinoma endometrium
PEMERIKSAAN
Pada penderita perdarahan uterus abnormal yang disertai dengan faktor resiko harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan hiperplasia endometrium :
Pemeriksaan Ultrasonografi
Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus

Sonohysterography showing a normal endometrial cavity

Saline outlining two endometrial polyps in the cavity

Biopsy
Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapatmenegakkan diagnosa keganasan uterus.
Dilatasi dan Kuretase
Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.
Histeroskopi
Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterus untuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.

Simple, typical hyperplasia of endometrium. The hyperplastic endometrium consists in proliferated epithelium with quasi-normal appearing (stratified, tall columnar, or cuboidal) and proliferated cells in stroma. Often, the glands are dilated (cystic "Swiss cheese" hyperplasia). (H&E, ob. x10)

Complex Hyperplasia

TERAPI
Pada sebagian besar kasus , terapi hiperplasia endometrium atipik dilakukan dengan memberikan hormon progesteron. Dengan pemberian progesteron, endometrium dapat luruh dan mencegah pertumbuhan kembali. Kadang kadang disertai dengan perdarahan per vaginam.
Besarnya dosis dan lamanya pemberian progesteron ditentukan secara individual. Setelah terapi , dilakukan biopsi ulang untuk melihat efek terapi.
Umumnya jenis progesteron yang diberikan adalah Medroxyprogetseron acetate (MPA) 5 – 10 mg per hari selama 10 hari setiap bulannya dan diberikana selama 3 bulan berturut turut
Pada pasien hiperplasia komplek harus dilakukan evaluasi dengan D & C fraksional dan terapi diberikan dengan progestin setiap hari selama 3 – 6 bulan
Pada pasien hiperplasia komplek dan atipik sebaiknya dilakukan histerektomi kecuali bila pasien masih menghendaki anak.
Pada pasien dengan tumor penghasil estrogen harus dilakukan ekstirpasi
PENCEGAHAN HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
Harus diambil langkah untuk menurunkan resiko hiperplasia endometrium :

• Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium.
• Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Tderapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi.
• Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.

Finally...
In most cases, endometrial hyperplasia can be treated. Work with your doctor during treatment to prevent further problems. Women at risk can take steps to protect against endometrial hyperplasia.
TQ ………………………………….
Rujukan :
Howard A Zacur, Robert L Giuntoli, II, Marcus Jurema, Endometrial Hyperplasia, UpToDate Online (subscription required), http://www.uptodateonline.com/utd/content/topic.do?topicKey=gen_gyne/13384&type=A&selectedTitle=1~22, retrieved 2007-05-26
Endometrial Hyperplasia : http://en.wikipedia.org/wiki/Endometrial_hyperplasia

Rabu, 07 Oktober 2009

MIOMA UTERI

dr.Bambang Widjanarko,SpOG
Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ

Mioma uteri adalah tumor jinak yang berasal dari sel otot polos dan jaringan ikat uterus. Mioma uteri adalah neoplasma yang paling sering terjadi dalam uterus. Diperkirakan sekitar 45% wanita memiliki mioma pada usia 50 an namun sebagian besar bersifat asimptomatik.








GEJALA MIOMA UTERI

• Perdarahan haid berlebihan
• Nyeri panggul
• Rasa tidak enak pada abdomen bagian bawah
• Infertiliti

Perubahan menjadi ganas sangat jarang ( degenerasi sarkomatosa kira kira 1 : 1000 kasus mioma uteri )
FAKTOR RESIKO

• Usia
• Ras
• Nulipara
• Riwayat keluarga
• Obesitas
• Pemberian pil kontrasepsi oral atau DMPA – depo medroksiprogesteron asetat dapat mengurangi resiko

PATOGENESIS
Faktor yang mengawali terjadinya mioma uteri tidak diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa hormon steroid ovarium sangat mempengaruhi pertumbuhannya.
Mioma uteri jarang terjadi sebelum menarche kecuali bila ada stimulasi dari pemberian hormon secara eksogen.
Mioma uteri membesar secara dramatik saat kehamilan.
Mioma uteri memiliki jumlah reseptor estrogen dan progesteron yang lebih banyak dibandingkan dengan sel otot polos lain.
Estrogen memicu proliferasi sel otot polos dan progesteron meningkatkan produksi protein yang mengganggu proses apoptosis ( “programmed cell death”)
Mioma uteri juga memiliki kandungan “growth Factor” yang lebih tinggi yang mampu menstimulasi produksi fibronektin dan kolagen ( komponen utama matriks ekstraseluler yang khas untuk mioma uteri ).
KARAKTERISTIK
Mioma uteri hampir selalu berbentuk bulat – berbatas tegas dengan sekitarnya, berwarna putih , padat dan pada irisan melintang akan terlihat adanya lapisan lapisan yang membentuknya.
Meskipun berbatas tegas, mioma uteri tidak memiliki kapsul , pseudocapsule terbentuk akibat adanya otot polos perifer yang tertekan. Sejumlah pembuluh darah dan pembuluh limfe menembus ‘pseudocapsule’ untuk memasok kebutuhan pembesaran tumor.

Perubahan degeneratif yang paling sering terlihat adalah ‘hyaline degeneration’ dimana jaringan ikat dan otot polos diganti oleh jaringan hialin. Bila bahan hialin terurai akibat gangguan pasokan pembuluh darah maka akan terjadi “cystic degeneration”
Pasca menopause sering terjadi “calcification”

Meski sangat jarang perubahan degenerasi yang dapat terjadi adalah “fatty degeneration“
Pada masa kehamilan, 5 – 10% penderita mioma akan mengeluh adanya rasa nyeri akibat “red degeneration”
JENIS MIOMA UTERI

1. INTRAMURAL
2. SUBSEROSA
3. SUBMUKOSA

SIMPTOMATOLOGI
Sebagian besar tidak menunjukkan gejala dan tanda apapun

• Kecemasan pasien akibat merasa ada sesuatu dalam perutnya
• Nyeri panggul
• Rasa berat di abdomen bagian bawah
• Sakit punggung
• Gangguan miksi (akibat penekanan tumor pada kandung kemih )
• Retensio urine atau hidronefrosis akibat tekanantumor yang besar dalam rongga panggul
• Menoragia ( pada jenis tumor intramural atau submukosa )
• Metroragia ( pada jenis mioma submukosa yang menyebabkan ulserasi pada endometrium sekitar tumor )
• Perdarahan banyak dengan segala akibatnya : anemia, lesu, dispnea dan gagal jantung kongestif
• Mioma uteri jarang menyebakan rasa nyeri yang hebat kecuali pada kasus degenerasi merah ( infark ) yang sering terjadi pada masa kehamilan
• Dispareunia akibat inkarserasi
• Dismenorea sekunder
• Infertliti
• Abortus

TANDA

• Untuk tumor yang lebih besar dari 12 – 14 minggu, palpasi abdomen dapat merasakan adanya masa dalam abdomen
• Untuk tumor submosa, palpasi abdomen tidak akan memberi hasil yang memadai
• Pada pemeriksaan bimanual, tumor subserosa atau intramural dapat diraba dengan mudah pada pasien dengan dinding abdomen yang tidak terlampau tebal
• Bila gerakan dari masa tumor diikuti dengan gerakan servik maka diagnosa cenderung pada mioma uteri

Transabdominal sagittal sonogram shows a heterogeneous but predominately hypoechoic posterior uterine fibroid.

More midline image obtained in the same patient as in Image 1 shows 2 markers that delineate the margins of the endometrial stripe.

DIAGNOSA BANDING

1. Sarkoma uteri
2. Inflamasi yang menyebabkan terbentuknya tumor panggul ( hidrosalping, abses tuba )
3. Kista ovarium
4. Proses dalam usus
5. Keganasan kolon
6. Adenomiosis ( pembesaran uterus secara merata )

PENATALAKSANAAN
Pada umumnya, bila terdeteksi mioma uteri yang kecil maka dilakukan evaluasi tumor 6 bulan kemudian secara ultrasonografis, harus disingkirkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan cepat dari leiomiosarkoma
Intervensi diberikan sesuai dengan masalah klinik yang ada
Bila keluhan utama adalah menorrhagia maka dapat dilakukan aspirasi endometrial atau kuretase fraksional untuk terapi dan menegakkan diagnosa.
PENATALAKSANAAN MEDIS
MENORAGIA pada sejumlah kasus dapat diatasi secara hormonal dengan memberikan terapi progestin ( medroksiprogesteron asetat oral atau injelsi ), IUD levonorgestrel atau metode kontrasepsi hormonal kombinasi dengan tujuan utama mengurangi jumlah darah haid
Pemberian GnRH agonis diberikan untuk blokade steroidogenesis ovarium sehingga menghambat proliferasi endometrium dan secara serempak memperkecil volume miomterium dan leiomioma sehingga perdarahan diperkecil dan mengurangi hilangnya darah saat operasi
Percobaan klinik dengan memberikan antiprogesteron receptor antagonis MIFEPRISTONE (RU 486) berhasil mengurangi volume leiomioma sebanyak 50% dalam waktu 3 bulan.
Pemberian dengan dosis 5, 25 atau 50 mg / hari selama 6 bulan dapat menghentukan endometriosis dan mengurangu ukuran mioma tanpa mengganggu densitas tulang seperti yang terlihat pada terapi dengan GnRH agonis.
PEMBEDAHAN
Terapi pembedahan dilakukan pada kasus yang tidak memberikan respon terhadap terapi medikamentosa
Bila pasien masih menghendaki agar uterus dipertahankan maka terapi pilihan adalah miomektomi
Intervention for patients with leiomyomata not amenable to medical therapy*:

Clinical Presentation	Non medical option	Comment
Desired fertility	Embolization or myomectomy	Usually used for a limited number of leiomyomata
Desired uterine preservation or poor surgical risk	Endometrial ablation or embolization	Embolization only for limited number of leiomyomata
No desired fertility or uterine preservation	Endometrial ablation or hysterectomy	Hysterectomy s definitive therapy
Rapidly growing uterus ( double in size in 6 months )	Exploration laparotomy abdominal hysterectomy	More extensive surgery if maligancy discovered

* Generally failed medical therapy or large ( more than 12 – 14 week’s gestaional size uterus )

Rujukan :

1. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1453-72.
2. Callen PW, ed. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5^th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.
3. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, et al. The impact of race as a risk factor for symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sisters. Am J Obstet Gynecol. Feb 2008;198(2):168.e1-9. [Medline].
4. Kaminski P, Gajewska M, Wielgos M, et al Laparoscopic treatment of uterine myomas in women of reproductive age. Neuro Endocrinol Lett. Feb 2008;29(1):163-7. [Medline].