Definisi Kanker Hati (hepatocellular carcinoma, HCC)
Ketika pasien-pasien atau dokter-doter berbicara tentang kanker hati, bagaimanapun, mereka seringkali merujuk pada kanker yang telah menyebar ke hati, yang telah berasal dari organ-organ lain (seperti kolon/usus besar, lambung, pankreas, payudara, dan paru). Lebih spesifik, tipe kanker hati ini disebut penyakit (kanker) hati metastatik atau kanker hati sekunder. Jadi, istilah kanker hati sebenarnya dapat merujuk pada kanker hati metastatik atau kanker hepatoselular. Subyek dari artikel ini adalah hepatocellular carcinoma, yang akan saya rujuk sebagai kanker hati.
Jangkauan Persoalan Kanker Hati
Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker hati juga adalah sangat umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika Selatan).Frekwensi kanker hati di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara adalah lebih besar dari 20 kasus-kasus per 100,000 populasi. Berlawanan dengannya, frekwensi kanker hati di Amerika Utara dan Eropa Barat adalah jauh lebih rendah, kurang dari lima per 100,000 populasi. Bagaimanapun, frekwensi kanker hati diantara pribumi Alaska sebanding dengan yang dapat ditemui pada Asia Tenggara. Lebih jauh, data terakhir menunjukan bahwa frekwensi kanker hati di Amerika secara keseluruhannya meningkat. Peningkatan ini disebabkan terutama oleh hepatitis C kronis, suatu infeksi hati yang menyebabkan kanker hati.
Karakteristik Populasi (Epidemiology) Kanker Hati
Di Amerika frekwensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigran-imigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekwensi kanker hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah, sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk kebanyakan dari hidup-hidupnya. Jika anda mengambil sebuah peta dunia yang melukiskan frekwensi infeksi hepatitis B kronis, anda dapat dengan mudah menumpukan diatas peta itu pada suatu peta yang menunjukan frekwensi kanker hati.Gejala-gejala awal kanker hati pada pasien-pasien di daerah-daerah yang frekwensi kanker hatinya tinggi adalah sangat berbeda dari yang terlihat pada daerah-daerah yang frekwensinya rendah. Pasien-pasien dari area-area yang frekwensinya tinggi biasanya mulai mengembangkan kanker hati pada umur 40-tahunannya, dan kankernya biasanya lebih agresif. Itulah, kanker hati menyajikan dengan gejala-gejala yang berat dan adalah tidak dapat dioperasi (terlalu lanjut untuk operasi) pada saat didiagnosis. Juga, pada area-area ini, frekwensi kanker hati adalah tiga sampai empat kali lebih tinggi pada pria-pria daripada pada wanita-wanita, dan kebanyakan dari pasien-pasien ini terinfeksi dengan hepatitis B kronis. Berlawanan dengannya, kanker hati pada area-area berisiko rendah terjadi pada pasien-pasien pada umur limapuluhan dan enampuluhannya dan kelaziman dari pria lebih tidak tegas.
Faktor-Faktor Risiko Kanker Hati
Infeksi Hepatitis B
Peran infeksi virus hepatitis B (HBV) dalam menyebabkan kanker hati telah ditegakkan dengan baik. Beberapa garis-garis bukti menunjuk pada hubungan yang kuat ini. Seperti dicatat lebih awal, frekwensi kanker hati berhubungan dengan (berkorelasi dengan) frekwensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B yang berada pada risiko yang paling tinggi untuk kanker hati adalah pria-pria dengan sirosis (luka parut hati) virus hepatitis B dan suatu sejarah kanker hati keluarga. Mungkin bukti yang paling meyakinkan, bagaimanapun, datang dari suatu studi prospektif yang dilakukan pada tahun 1970 di Taiwan yang melibatkan pegawai-pegawai pemerintah pria yang berumur lebih dari 40 tahun. Pada studi-studi ini, penyelidik-penyelidik menemukan bahwa risiko mengembangkan kanker hati adalah 200 kali lebih tinggi diantara pegawai-pegawai yang mempunyai virus hepatitis B kronis dibandingkan dengan pegawai-pegawai tanpa virus hepatitis B kronis !Studi-studi pada hewan juga telah menyediakan bukti bahwa virus hepatitis B dapat menyebabkankanker hati. Contohnya, kita telah mempelajari bahwa kanker hati berkembang pada hewan-hewan menyusui lain yang terinfeksi secara alami dengan viru-virus yang berhubungan dengan virus hepatitis B. Akhirnya, dengan menginfeksikan tikus-tikus transgenic dengan bagian-bagian tertentu dari virus hepatitis B, ilmuwan-ilmuwan telah menyebabkan kanker hati untuk berkembang pada tikus-tikus yang tidak biasanya mengembangkan kanker hati. (Tikus-tikus transgenic adalah tikus-tikus yang telah disuntikan dengan material genetik yang baru atau asing).
Bagaimana virus hepatitis B kronis menyebabkan kanker hati ? Pada pasien-pasien dengan keduanya virus hepatitis B kronis dan kanker hati, material genetik dari virus hepatitis B seringkali ditemukan menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker. Diperkirakan, oleh karenanya, bahwa daerah-daerah tertentu dari genom virus hepatitis B (kode genetik) masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik virus hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik yang normal dalam sel-sel hati, dengan demikian menyebabkan sel-sel hati menjadi bersifat kanker.
Mayoritas yang luas dari kanker hati yang berkaitan virus hepatitis B kronis terjadi pada individu-individu yang telah terinfeksi kebanyakan semasa hidupnya. Pada area-area dimana virus hepatitis B tidak selalu hadir (endemic) dalam masyarakat (contohnya Amerika), kanker hati adalah relatif tidak umum. Penyebab untuk ini adalah bahwa kebanyakan orang-ornag dengan virus hepatitis B kronis pada area-area ini memperoleh infeksi sebagai orang-orang dewasa. Bagaimanapun, kanker hati dapat berkembang pada individu-individu yang memperoleh virus hepatitis B kronis pada masa dewasa jika ada faktor-faktor risiko lain, seperti penggunaan alkohol kronis atau infeksi berbarengan dengan infeksi virus hepatitis C kronis.
Infeksi Hepatitis C
Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan perkembangan kanker hati. Faktanya, di Jepang, virus hepatitis C hadir pada sampai dengan 75% dari kasus-kasus kanker hati. Seperti dengan virus hepatitis B, kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C dengan kanker hati mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa studi-studi retrospektif-retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam waktu) dari sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati terjadi kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasien-pasien ini dengan hepatitis C. Beberapa studi-studi prospektif Eropa melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun.Pada pasien-pasien cirus hepatitis C, faktor-faktor risiko mengembangkan kanker hati termasuk kehadiran sirosis, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki, kenaikkan tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah), penggunaan alkohol, dan infeksi berbarengan dengan virus hepatitis B. Beberapa studi-studi yang lebih awal menyarankan bahwa genotype 1b (suatu genotype yang umum di Amerika) virus hepatitis C mungkin adalah suatu faktor risiko, namun studi-studi yang lebih akhir ini tidak mendukung penemuan ini.
Caranya virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti dengan baik. Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C tidak dimasukkan secara langsung kedalam material genetik sel-sel hati. Diketahui, bagaimanapun, bahwa sirosis dari segala penyebab adalah suatu faktor risiko mengembangkan kanker hati. Telah diargumentasikan, oleh karenanya, bahwa virus hepatitis C, yang menyebabkan sirosis hati, adalah suatu penyebab yang tidak langsung dari kanker hati.
Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah disarankan bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh pada pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan tumor yang normal. Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati terus berlanjut hidup dan reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang terjadi pada kanker.
Alkohol
Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis adalah hubungan yang paling umum dari kanker hati di dunia (negara-negara) yang telah berkembang. Sebenarnya, kita sekarang mengerti bahwa banyak dari kasus-kasus ini juga terinfeksi dengan virus hepatitis C kronis. Tatacara yang biasa adalah suatu individu dengan sirosis akhoholik yang telah menghentikan minum untuk waktu 10 tahun, dan kemudian mengembangkan kanker hati. Itu agaknya tidak umum untuk pecandu minuman alkohol yang minum secara aktif untuk mengembangkan kanker hati. Yang terjadi adalah bahwa ketika minum alkohol dihentikan, sel-sel hati mencoba untuk sembuh dengan regenerasi/reproduksi. Adalah selama regenerasi yang aktif ini bahwa suatu perubahan genetik (mutasi) yang menghasilkan kanker dapat terjadi, yang menerangkan kejadian kanker hati setelah minum alkohol dihentikan.Pasien-pasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untk meninggal dari komplikasi-komplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker dari penyakit hati alkoholik (contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien dengan sirosis alkoholik yang meninggal dari kanker hati adalah kira-kira 10 tahun lebih tua daripada pasien-pasien yang meninggal dari penyebab-penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti dicatat diatas, alkohol menambah pada risiko mengembangkan kanker hati pada pasien-pasien dengan infeksi-infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang kronis.
Aflatoxin B1
Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi membentuk kanker hati. Ia adalah suatu produk dari suatu jamur yang disebut Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacang-kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung, dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada perkembangan kanker hati di China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Ia diperkirakan menyebabkan kanker dengan menghasilkan perubahan-perubahan (mutasi-mutasi) pada gen p53. Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan tumor yang penting dari gen.Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan, dan Kimia-Kimia
Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon-hormon wanita (estrogens) dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic) dihubungkan dengan pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor-tumor hati yang ramah/jinak yang mungkin mempunyai potensi untuk menjadi ganas (bersifat kanker). Jadi, pada beberapa individu-individu, hepatic adenoma dapat berkembang menjadi kanker.Kimia-kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Juga, vinyl chloride, suatu senyawa yang digunakan dalam industri plastik, dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas yang tampak beberapa tahun setelah paparan.
Hemochromatosis
Kanker hati akan berkembang pada sampai dengan 30% dari pasien-pasien dengan hemochromatosis keturunan. Pasien-pasien yang berada pada risiko yang paling besar adalah mereka yang mengembangkan sirosis dengan hemochromatosis mereka. Sayangnya, sekali sirosis ditegakkan, pengangkatan efektif kelebihan besi (perawatan untuk hemochromatosis) tidak akan mngurangi risiko mengembangkan kanker hati.Sirosis
Individu-individu dengan kebanyakan tipe-tipe sirosis hati berada pada risiko yang meningkat mengembangkan kanker hati. Sebagai tambahan pada kondisi-kondisi yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan hemochromatosis), kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang diturunkan/diwariskan yang dapat menyebabkan emphysema dan sirosis, mungkin menjurus pada kanker hati. Kanker hati juga dihubungkan sangat erat dengan tyrosinemia keturunan, suatu kelainan biokimia pada masa kanak-kanak yang berakibat pada sirosis dini.Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan kanker hati daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati jarang terlihat dengan sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga yang abnormal) atau primary sclerosing cholangitis (luka parut dan penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang kronis). Begitu juga biasanya diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang ditemukan pada primary biliary cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun, menunjukan bahwa frekwensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang pada bentuk-bentuk lain sirosis.
Gejala-Gejala Kanker Hati
Gejala-gejala awal (presentasi-presentasi klinis) dari kanker hati adalah bervariasi. Di negara-negara dimana kanker hati adalah sangat umum, kanker umumnya ditemukan pada suatu stadium penyakit yang sangat lanjut untuk beberapa sebab-sebab. Untuk satu hal, area-area dimana ada suatu frekwensi kanker hati yang tinggi adalah umumnya negara-negara yang sedang berkembang dimana akses ke pelayanan kesehatan adalah terbatas. Untuk hal ainnya, pemeriksaan-pemeriksaan penyaringan (screening) untuk pasien-pasien yang berisiko mengembangkan kanker hati tidak tersedia pada area-area ini. Sebagai tambahan, pasien-pasien dari wilayah-wilayah ini sebenarnya mempunyai penyakit kanker hati yang lebih agresif. Dengan kata-kata lain, tumor biasanya mencapai suatu keadaan telah lanjut dan menyebabkan gejala-gejala lebih cepat. Berlawanan dengannya, pasien-pasien pada area-area yang rendah frekwensi kanker hatinya cenderung mempunyai tumor-tumor kanker hati yang maju lebih perlahan dan, oleh karenanya, tetap tanpa gejala-gejala lebih lama.Sakit/nyeri perut adalah gejala kanker hati yang paling umum dan biasanya menandakan suatu tumor yang sangat besar atau keterlibatan hati yang sangat luas. Sebagai tambahan, kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau demam-demam yang tidak dapat dijelaskan adalah tanda-tanda peringatan dari kanker hati pada pasien-pasein dengan sirosis. Gejala-gejala ini adalah lebih tidak umum pada individu-individu dengan kanker hati di Amerika karena pasien-pasien ini biasanya didiagnosis pada stadium lebih awal. Bagaimanapun, kapan saja kesehatan keseluruhan dari seorang pasien dengan sirosis memburuk, setiap usaha harus dibuat untuk mencari kanker hati.
Suatu penampakan kanker hati dini yang paling umum pada seorang pasien dengan compensated cirrhosis (tidak ada komplikasi-komplikasi dari penyakit hati) adalah timbulnya komplikasi yang tiba-tiba. Contohnya, penampakan yang tiba-tiba dari ascites (cairan dan pembengkakan perut), jaundice (warna kulit yang kuning), atau penyusutan otot tanpa faktor-faktor kausatif (yang menyebabkan, contohnya konsumsi alkohol) menyarankan kemungkinan kanker hati. Lebih dari itu, kanker dapat menyerang dan menghalangi vena portal (suatu vena besar yang membawa darah dari usus dan limpa ke hati). Ketika ini terjadi, darah akan berjalan melalui alur-alur yang lebih sedikit tahanannya, seperti melalui vena-vena kerongkongan (esophageal veins). Ini menyebabkan peningkatan tekanan pada vena-vena ini, yang berakibat pada vena-vena yang membesar/melebar yang disebut varices-varices kerongkongan (esophageal varices). Pasien kemudian berisiko untuk perdarahan (hemorrhage) dari pecahnya varices-varices kedalam saluran pencernaaan (gastrointestinal tract). Kanker itu sendiri jarang dapat pecah dan berdarah kedalam rongga perut, berakibat pada ascites yang berdarah.
Pada pemeriksaan fisik, suatu hati yang membesar dan adakalanya lembut adalah penemuan yang paling umum. Kanker-kanker hati adalah tumor-tumor yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh-pembuluh darah). Jadi, jumlah-jumlah darah yang meningkat yang diberikan kedalam arteri hepatik (arteri ke hati) dan menyebabkan aliran darah yang bergolak (turbulent) dalam arteri. Pergolakan (turbulensi) berakibat pada suatu suara yang berbeda/jelas dalam hati (hepatic bruit) yang dapt didengar dengan sebuah stetoskop pada kira-kira satu per empat sampai setengah dari pasien-pasien dengan kanker hati. Segala tanda dari penyakit hati yang telah lanjut (contohnya, ascites, jaundice, atau penyusutan otot) berarti suatu prognosis yang jelek. Jarang, seorang pasien dengan kanker hati dapat mendadak menjadi jaundiced ketika tumor melongsor kedalam pembuluh empedu. Jaundice terjadi pada situasi ini karena keduanya pengelupasan tumor kedalam pembuluh dan perdarahan yang menggumpal dalam pembuluh dapat menghalangi pembuluh.
Pada kanker hati yang telah lanjut, tumor dapat menyebar setempat ke jaringan-jaringan bersebelahan atau, melalui pembuluh-pembuluh darah, ke mana saja dalam tubuh (distant metastasis). Ditempat itu, kanker hati dapat menyerang vena-vena yang mengaliri hati (vena-vena hepatik). Tumor dapat kemudian menghalangi vena-vena ini, yang berakibat pada kemacetan hati. Kemacetan terjadi karena vena-vena yang terhalangi tidak dapat mengalirkan darah keluar dari hati. (Normalnya, darah dalam vena-vena hepatik yang meninggalkan hati mengalir melalui inferior vena cava, yang adalah vena terbesar yang mengalir kedalam jantung). Pada pasien-pasien orang Afrika, tumor seringkali menghalangi inferior vena cava. Halangan-halangan/rintangan-rintangan dari vena-vena hepatik atau inferior vena cava berakibat pada suatu hati yang sangat bengkak dan pembentukan ascites yang secara besar-besaran. Pada beberapa pasien-pasien, seperti disebutkan sebelumnya, tumor dapat menyerang vena portal dan menjurus pada pecahnya varices-varices kerongkongan.
Mengenai distant metastases, kanker hati seringkali menyebar ke paru-paru, barangkali dengan cara dari aliran darah. Biasanya, pasien-pasien tidak mempunyai gejala-gejala dari metastasis paru (lung metastases), yang didiagnosis dengan studi-studi radiologi (x-ray). Jarang, pada kasus-kasus yang telah sangat lanjut, kanker hati dapat menyebar ke tulang atau otak.
Mendiagnosis Kanker Hati
Tes-Tes Darah
Kanker hati tidak didiagnosis dengan tes-tes darah rutin, termasuk suatu panel standar dari tes-tes hati. Ini adalah mengapa diagnosis kanker hati tergantung begitu banyak pada kewaspadaan seorang dokter yang menyaring dengan suatu penanda tumor (alpha-fetoprotein) dalam darah dan studi-studi pencitraan (imaging) radiologi. Karena kebanyakan pasien-pasien dengan kanker hati mempunyai penyakit hati yang berkaitan (sirosis), tes-tes darah hati mereka mungkin adalah tidak normal untuk memulai dengannya. Jika tes-tes darah ini menjadi abnormal atau memburuk disebabkan kanker hati, ini biasanya menandai keterlibatan kanker hati yang ekstensif. Pada waktu itu, segala perawatan medis atau operasi mungkin terlambat.Adakalanya, bagaimanapun, tes-tes darah abnormal lainnya dapat mengindikasikan kehadiran kanker hati. Ingat bahwa setiap tipe sel dalam tubuh mengandung pelengkap yang penuh dari informasi genetik. Apa yang membedakan satu tipe sel dari lainnya adalah set tertentu dari gen-gen yang dihidupkan atau dimatikan dalam sel itu. Ketika sel-sel menjadi bersifat kanker, yang tertentu dari gen-gen sel yang dimatikan menjadi dihidupkan. Jadi, pada kanker hati, sel-sel hati yang bersifat kanker mungkin mengambil karakteristik-karakteristik dari tipe-tipe sel-sel lain. Contohnya, sel-sel kanker hati adakalanya dapat menghasilkan hormon-hormon yang biasanya dihasilkan dalam sistim-sistim tubuh lainnya. Hormon-hormon ini kemudian dapat menyebabkan tes-tes darah abnormal tertentu, seperti suatu jumlah darah merah yang tinggi (erythrocytosis), gula darah yang rendah (hypoglycemia) dan kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia).
Tes darah abnormal lainnya, serum kolesterol yang tinggi (hypercholesterolemia), terlihat pada sampai dengan 10% dari pasien-pasien dari Afrika dengan kanker hati. Kolesterol yang tinggi terjadi karena sel-sel kanker hati tidak mampu untuk mematikan (menghalangi) produksi kolesterol mereka. (Sel-sel normal mampu untuk mematikan produksi kolesterol mereka).
Tidak ada tes darah penyaringan yang dapat dipercayai atau akurat untuk kanker hati. Tes darah biokimia yang paling secara luas digunakan adalah alpha-fetoprotein (AFP), yang adalah suatu protein yang biasanya dibuat oleh sel-sel hati yang belum matang dalam fetus (janin). Pada kelahiran, bayi-bayi mempunyai tingkat-tingkat AFP yang relatif tinggi, yang turun ke tingkat-tingkat normal dewasa pada tahun pertama kehidupannya. Juga, wanita-wanita hamil yang mengandung bayi-bayi dengan kerusakan-kerusakan pembuluh syaraf mungkin mempunyai tingkat-tingkat AFP yang tinggi. (Suatu kerusakan pembuluh syaraf adalah suatu otak atau sumsum tulang janin yang tidak normal yang disebabkan oleh kekurangan asam folat selama kehamilan.)
Pada dewasa-dewasa, tingkat-tingkat darah yang tinggi (lebih dari 500 nanogram/mililiter) dari AFP terlihat pada hanya tiga situasi-situasi:
- Kanker Hati
- Sel benih tumor-tumor (kanker dari buah-buah pelir dan indung-indung telur)
- Kanker metastatik pada hati (berasal dari organ-organ lain)
Kepekaan AFP untuk kanker hati adalah kira-kira 60%. Dengan kata-kata lain, suatu kenaikan tes darah AFP terlihat pada kira-kira 60% pasien-pasien kanker hati. Itu menyisakan 40% dari pasien-pasien dengan kanker hati yang mempunyai tingkat-tingkat AFP yang normal. Oleh karenanya, suatu AFP normal tidak meniadakan kanker hati. Juga, seperti tercatat diatas, suatu AFP abnormal tidak berarti bahwa seorang pasien menderita kanker hati. Adalah penting untuk mencatat, bagaimanapun, bahwa pasien-pasien dengan sirosis dan suatu AFP abnormal, meskipun tidak ada kanker hati yang terdokumentasi, tetap berada pada risiko yang tinggi mengembangkan kanker hati. Jadi, segala pasien dengan sirosis dan suatu kenaikan AFP, terutama dengan kenaikan tingkat-tingkat darah yang mantap, akan kemungkinan besar mengembangkan kanker hati atau sebenarnya telah mempunyai suatu kanker hati yang tidak ditemukan.
Suatu AFP yang lebih besar dari 500 ng/ml adalah sangat sugestif dari kanker hati. Faktanya, tingkat darah dengan bebas behubungan dengan ukuran kanker hati. Akhirnya, pada pasien-pasien dengan kanker hati dan tingkat-tingkat AFP abnormal, AFP mungkin digunakan sebagai suatu penanda (marker) respon pada perawatan. Contohnya, suatu kenaikan AFP diharapkan turun ke normal pada seorang pasien yang kanker hatinya dengan sukses diangkat secara operasi (resected).
Ada sejumlah penanda-penanda tumor kanker hati lain yang sekarang ini adalah alat-alat penelitian dan belum tersedia secara umum. Ini termasuk des-gamma-carboxyprothrombin (DCP), suatu varian dari enzim-enzim gamma-glutamyltransferase, dan varian-varian dari enzim-enzim lain (contohnya, alpha-L-fucosidase), yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang normal. (Enzim-enzim adalah protein-protein yang mempercepat reaksi-reaksi biokimia.) Secara potensial, tes-tes darah ini, yang digunakan dalam hubungan dengan AFP, dapat menjadi sangat bermanfaat dalam mendiagnosis lebih banyak kasus-kasus kanker hati daripada dengan AFP sendiri saja.
Studi-Studi Imaging
Studi-studi imaging (pencitraan) memainkan suatu peran yang sangat penting dalam diagnosis kanker hati. Suatu studi yang baik dapat menyediakan informasi seperti ukuran tumor, jumlah tumor-tumor, dan apakah tumor telah melibatkan pembuluh-pembuluh darah utama secara lokal atau menyebar keluar dari hati. Ada beberapa tipe-tipe studi, setiapnya mempunyai kelebihan-kelebihannya dan kekurangan-kekurangannya. Dalam praktek, beberapa studi-studi yang digabungkan seringkali melengkapi satu sama lainnya. Pada sisi lain, suatu X-ray yang biasa adalah sangat tidak membantu, dan oleh karenanya, tidak dilakukan secara rutin dalam meningkatkan diagnosis kanker hati. Lebih jauh, tidak ada peran praktis untuk scan-scan medis nuklir dari hati dan limpa dalam pengerjaan kanker hati. Scan-scan macam ini adalah sangat tidak sensitif dan mereka tidak menyediakan tambahan informasi melebihi yang telah disediakan oleh scan-scan (ultrasound, CT, and MRI) lainnya.Pemeriksaan ultrasound biasanya adalah studi pertama yang diperintahkan jika kanker hati dicurigai pada seorang pasien. Ketelitian dari suatu ultrasound sangat banyak tergantung pada teknisi dan ahli radiologi yang melakukan studi (tergantung operator). Studi-studi dari Jepang dan Taiwan melaporkan bahwa ultrasound adalah studi imaging (pencitraan) yang paling sensitif untuk mendiagnosis dan menandai (mengkarakteristikan) kanker hati. Namun anda harus tahu bahwa pada studi-studi ini, individu-individu yang sangat berpengalaman melakukan scan-scan dan menghabiskan sampai satu jam meng-scan setiap pasien yang dicurigai mempunyai kanker hati. Suatu ultrasound mempunyai keuntungan-keuntungan untuk tidak memerlukan material kontras intravenadan tidak melibatkan radiasi. Lebih dari itu, biaya dari suatu ultrasound adalah sangat rendah dibanding pada tipe-tipe scan lainnya.
Computerized axial tomography (CT scan) adalah suatu studi yang paling umum digunakan di Amerika untuk pengerjaan tumor-tumor pada hati. Studi CT yang palingideal adalah suatu spiral CT scan yang multi-fase menggunakan material kontras yang oral dan intravena. Gambar-gambar diambil pada dalam tiga fase-fase:
- Tanpa kontras intravena
- Dengan kontras intravena (meningkatkan pencitraan) yang menyoroti sistim arteri (fase arteri)
- Ketika kontras didalam fase vena
Ada beberapa variasi-variasi pada CT scanning. Contohnya, pada suatu CT angiogram, yang adalah suatu studi yang sangat invasif (masuk ke suatu bagian tubuh), kontras intravena di-infus secara selektif melalui arteri hepatik (arteri ke hati). Tujuannya adalah menyoroti pembuluh-pembuluh untuk penglihatan yang lebih baik dari mereka dengan CT scan. Juga, di Jepang, suatu material kontras yang berminyak yang disebut lipiodol, yang diambil secara selektif oleh sel-sel kanker hati, telah digunakan dengan CT. Tujuan pendekatan ini adalah untuk memperbaiki kepekaan dari scan. Itu dikatakan, tujuannya adalah meningkatkan persentase dari CT scans abnormal pada pasien-pasien yang mempunyai kanker hati.
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menyediakan gambar-gambar yang sangat jelas dari tubuh. Keuntungannya diatas CT adalah bahwa MRI dapat menyediakan pandangan-pandangan secara seksi per seksi dari tubuh pada bidang-bidang yang berbeda. Teknologinya telah berkembang ke suatu titik dimana MRIs yang lebih baru dapat benar-benar merekonstruksi gambar-gambar dari pohon empedu (pembuluh-pembuluh empedu dan kantong empedu) dan dari arteri-arteri dan vena-vena hati. (Pohon empedu mengangkut empedu dari hati ke duodemum atau usus dua belas jari, bagian pertama dari usus). Studi -studi MRI dapat dibuat bahkan lebih sensitif dengan menggunakan material kontras intravena (contohnya, gadolinium).
MRI scans adalah sangat mahal dan ada variabilitas yang luar biasa dalam kwalitas dari gambar-gambar. Kwalitas/mutu tergantung pada umur mesin dan kemampuan pasien-pasien untuk menahan napas untuk waktu sampai dengan 15 sampai 20 detik pada suatu saat. Lebih jauh, banyak pasien-pasien, karena claustrophobia, tidak dapat mentolerir berada didalam MRI scanner. Bagaimanapun, MRI scanners sekarang yang terbuka umumnya tidak menyediakan gambar-gambar yang setinggi mutu gambar-gambar dari scanners yang tertutup.
Kemajuan-kemajuan pada teknologi ultrasound, CT, dan MRI telah hampir mengeliminasi keperluan untuk angiography. Suatu prosedur angiography melibatkan pemasukan suatu kateter kedalam arteri femoral (pada selangkangan) melalui aorta, dan kedaalam arteri hepatik, arteri yang menyediakan (supply) darah ke hati. Material kontras kemudian disuntikan, dan gambar-gambar X-ray dari penyediaan (supply) darah melalui arteri ke hati diambil. Suatu angiogram dari kanker hati menunjukan suatu kemerah-merahan yang karakteristik yang dihasilkan oleh arteri-arteri kecil abnormal yang baru terbentuk yang memberi makan pada tumor (neovascularization).
Apa kemudian adalah studi imaging yang paling baik untuk diagnosis kanker hati ? Tidak ada jawaban yang mudah. Banyak faktor-faktor perlu dimasukkan kedalam pertimbangan. Contohnya, apakah diagnosis kanker hati diketahui atau scan sedang dikerjakan untuk penyaringan ? Keahlian apa dari dokter-dokter pada area-area pasien ? Kwalitas apa dari scanners yang berbeda pada suatu fasilitas tertentu ? Apa ada pertimbangan-pertimbangan ekonomi ? Apakah pasien mempunyai kondisi-kondisi lain apa saja yang perlu dipertimbangkan, seperti claustrophobia atau gangguan ginjal ? Apakah pasien mempunyai alat apa saja, contohnya, suatu pemacu jantung atau suatu alat metal prosthetic ? (Barang-barang dari logam akan tidak memungkinkan melakukan suatu MRI).
Jika anda hidup di Jepang atau Taiwan dan mempunyai akses pada seorang ahli radiologi (radiologist) atau ahli hati (hepatologist) dengan keahlian di ultrasound, maka itu mungkin adalah sebaik suatu CT scan. Ultrasound adalah juga paling praktis (lebih mudah dan lebih murah) untuk penyaringan yang teratur (pengawasan). Di Amerika Utara, suatu spiral CT scan multi-fase adalah mungkin tipe scan yang paling akurat. Bagaimanapun, untuk pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu atau yang mempunyai akses ke suatu state-of-the-art MRI scanner, MRI mungkin adalah pilihan dari diagnostic scan. Akhirnya, ingat bahwa teknologi ultrasound, CT, dan MRI adalah selalu berkembang dengan pengembangan dari mesin-mesin yang lebih baik dan penggunaan dari material-material kontras khusus untuk lebih jauh mengkarakteristikan (menandai) tumor-tumor.
Biopsi Hati Atau Penyedotan
Dalam teori, suatu diagnosis yang definitif dari kanker hati selalu berdasarkan pada konfirmasi mikroskopik (secara histologi, ilmu jaringan tubuh). Bagaimanapun, beberapa kanker-kanker hati dibedakan dengan baik, yang berarti mereka terbentuk dari sel-sel hati (hepatocytes) yang telah berkembang dengan penuh dan matang. Oleh karenanya, kanker-kanker ini dapat terlihat sangat serupa dengan jaringan hati yang tidak bersifat kanker dibawah sebuah mikroskop. Lebih dari itu, tidak semua ahli-ahli patologi dilatih untuk mengenali perbedaan-perbedaan yang hampir tidak kentara antara kanker hati yang dibedakan dengan baik dan jaringan hati yang normal. Juga, beberapa ahli-ahli patologi dapat salah mengira kanker hati sebagai adenocarcinoma dalam hati. Suatu adenocarcinoma adalah suatu tipe kanker yang berbeda, dan seperti disebutkan sebelumnya, ia berasal dari luar hati. Yang paling penting, suatu metastatic adenocarcinoma akan dirawat secara berbeda dari suatu kanker hati primer (kanker hati). Oleh karenanya, semua dari ini dipertimbangkan, adalah penting bahwa seorang ahli patologi hati meninjau ulang irisan-irisan jaringan dari tumor-tumor hati pada situasi-situasi yang meragukan.Jaringan dapat diambil contohnya dengan suatu jarum yang sangat tipis. Teknik ini disebut penyedotan jarum halus. Ketika suatu jarum yang lebih besar digunakan untuk mendapatkan suatu inti jaringan, tekniknya disebut suatu biopsi. Umumnya, ahli-ahli radiologi, menggunakan ultrasound atau CT scans untuk membimbing penempatan jarum, melakukan biopsi-biopsi atau penyedotan-penyedotan jarum halus. Risiko yang paling umum dari penyedotan atau biopsi adalah perdarahan, terutama karena kanker hati adalah suatu tumor yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh-pembuluh darah). Jarang, foci (area-area kecil) baru dari tumor dapat ditanam dari tumor oleh jarum kedalam hati sepanjang jalannya jarum.
Prosedur penyedotan adalah lebih aman daripada suatu biopsi dengan risiko perdarahan yang lebih kecil. Bagaimanapun, interpretasi (penafsiran) dari spesimen (contoh) yang didapat dengan penyedotan adalah lebih sulit karena seringkali hanya sebuah kelompok sel-sel yang tersedia untuk evaluasi. Jadi, suatu penyedotan jarum halus memerlukan seorang ahli patologi dengan keterampilan yang tinggi. Lebih dari itu, suatu inti jaringan yang didapat dengan jarum biopsi adalah lebih ideal untuk suatu diagnosis yang definitif karena arsitektur jaringan terpelihara. Maksudnya adalah bahwa adakalanya suatu diagnosis yang tepat dapat menjadi penting secara klinis. Contohnya, beberapa studi-studi telah menunjukan bahwa derajat pembedaan tumor mungkin meramalkan prognosis (hasil akhir) pasien. Dikatakan, lebih dibedakan (menirukan sel-sel hati normal) tumornya, lebih baik prognosisnya.
Dari semuanya dikatakan, pada banyak kejadian-kejadian, mungkin tidak perlu untuk suatu diagnosis jaringan dengan biopsi atau penyedotan. Jika seorang pasien mempunyai suatu faktor risiko kanker hati (contohnya, sirosis, hepatitis B kronis, atau hepatitis C kronis) dan suatu tingkat darah alpha-fetoprotein yang naik secara signifikan, dokter dapat menjadi hampir yakin bahwa pasien mempunyai kanker hati tanpa melakukan suatu biopsi. Pasien dan dokter harus selalu bertanya dua pertanyaan-pertanyaan sebelum memutuskan melakukan suatu biopsi hati:
- Apakah tumor kemungkinan besar adalah suatu kanker hati ?
- Apakah penemuan-penemuan biopsi akan merubah manajemen dari pasien ?
Keseluruhan, tidak ada rekomendasi penuh dapat diberikan mengenai keperluan biopsi atau penyedotan hati. Keputusan harus dibuat pada suatu basis perorangan, tergantung pada pilihan-pilihan perawatan dan keahlian dari regu-regu medis dan operasi.
Sejarah Alami Kanker Hati
Sejarah alami kanker hati tergantung pada keadaan tumor dan keparahan dari penyakit hati yang berkaitan (contohnya sirosis) pada saat diagnosis. Contohnya, seorang pasien dengan sautu tumor 1 cm dengan tidak ada sirosis mempunyai suatu kesempatan kelangsungan hidup tiga tahun yang lebih besar daripada 50%, bahkan tanpa perawatan. Berlawanan dengannya, seorang pasien dengan banyak tumor yang melibatkan kedua cuping (lobe) hati (multicentric tumors) dengan decompensated cirrhosis (tanda-tanda kegagalan hati) adalah tidak mungkin berlangsung hidup lebih dari enam bulan, bahkan dengan perawatan.Apa adalah peramal-peramal dari suatu hasil yang buruk ? Pengetahuan kita dari prognosis berdasarkan pada mempelajari banyak pasien-pasien dengan kanker hati, memisahkan karakteristik-karakteristik klinis mereka, dan menghubungkan mereka pada hasil akhir. Dikelompokkan dalam beragam kategori-kategori, penemuan-penemuan klinis yang kurang baik termasuk:
- Karakteristik-karakteristik populasi (demografis): jenis kelamin laki, umur yang lebih tua, atau konsumsi alkohol.
- Gejala-gejala: kehilangan berat badan dan nafsu makan yang berkurang.
- Tanda-tanda gangguan fungsi hati: jaundice, ascites, atau encephalopathy (keadaan mental yang berubah).
- Tes-tes darah: tes-tes hati yang meningkat (bilirubin atau transaminase), albumin yang berkurang, kenaikkan AFP, kenaikkan blood urea nitrogen (BUN), atau serum sodium yang rendah.
- Membuat tingkatan tumor (berdasarkan pada penemuan-penemuan imaging atau operasi): lebih dari satu tumor, tumor lebih dari 3 cm, invasi tumor dari pembuluh-pembuluh darah lokal (vena portal dan/atau vena hepatik), tumor menyebar keluar dari hati (ke simpul-simpul limpa atau organ-organ lain).
Waktu penggandaan untuk suatu kanker adalah waktu yang diperlukan tumor untuk menggandakan ukurannya. Untuk kanker hati, waktu penggandaan adalah sangat bervariasi, berkisar dari satu bulan ke delapan belas bulan. Keberagaman macam ini memberitahukan kita bahwa setiap pasien dengan kanker hati adalah unik. Oleh karenanya, suatu penilaian sejarah alami dan evaluasi dari perawatan-perawatan yang berbeda adalah sangat sulit. Meskpun demikian, pada pasien-pasien dengan suatu kanker hati yang tersendiri yang adalah kurang dari 3 cm, dengan tanpa perawatan, kita dapat mengharapkan bahwa 90% dari pasien-pasien akan hidup untuk satu tahun, 50% untuk tiga tahun, dan 20% untuk lima tahun. Pada pasien-pasien dengan penyakit yang lebih telah lanjut, kita dapat mengharapkan bahwa 30% akan hidup untuk satu tahun, 8% untuk tiga tahun, dan tidak ada untuk lima tahun.
Pilihan-Pilihan Perawatan Untuk Kanker Hati
Pilihan-pilihan (opsi-opsi) perawatan didikte oleh keadaan kanker hati dan kondisi keseluruhan pasien. Satu-satunya kesembuhan untuk kanker hati yang telah terbukti adalah pencangkokan hati untuk suatu tumor kecil (kurang dari 3 cm) yang tersendiri (terpencil). Sekarang, banyak dokter-dokter mungkin mendebat pernyataan ini. Mereka mungkin berargumentasi bahwa suatu tumor kecil dapat diangkat secara operasi (penyayatan hati yang sebagian) tanpa keperluan untuk suatu pencangkokan (transplantasi) hati. Lebih dari itu, mereka mungkin menyatakan baha angka-angka kelangsungan hidup satu dan tiga tahun untuk penyayatan adalah mungkin sebanding dengan yang untuk pencangkokan hati.Bagaimanapun, kebanyakan pasien-pasien dengan kanker hati juga mempunyai sirosis hati dan tidak akan mentolerir operasi penyayatan hati. Namun, mereka mungkin dapat mentolerir operasi pencangkokan, yang melibatkan pengangkatan seluruh hati pasien yang berpenyakit persis sebelum pencangkokan suatu hati donor. Lebih jauh, banyak pasien-pasien yang menjalani penyayatan-penyayatan hati akan mengembangkan suatu kekambuhan kanker hati ditempat lain di hati dalam waktu beberapa tahun. Faktanya, beberapa ahli-ahli percaya bahwa sekali hati mengembangkan kanker hati, ada suatu kecenderungan untuk hati itu mengembangkan tumor-tumor lain pada waktu yang bersamaan (synchronous multicentric occurrence) atau pada suatu saat kemudian (metachronous multicentric occurrence).
Hasil-hasil dari perawatan-perawatan medis yang beragam (kemoterapi, kemoembolisasi, ablasi, dan proton beam therapy) tetap mengecewakan. Lebih dari itu, untuk sebab-sebab yang dicatat lebih awal (terutama keragaman dalam sejarah alami), telah tidak ada studi perbandingan-perbandingan yang sistematik dari perawatan-perawatan yang berbeda. Sebagai akibatnya, pasien-pasien individual akan menemukan bahwa pilihan-pilihan perawatan yang beragam yang tersedia pada mereka tergantung sebagian besar pada keahlian lokal.
Bagaimana kita tahu jika suatu perawatan tertentu bekerja untuk seorang pasien tertentu ? Baik, mudah-mudahan, pasien akan merasa lebih baik. Bagaimanapun, suatu respon klinis pada perawatan biasanya ditentukan lebih obyektif. Jadi, suatu respon didefinisikan sebagai suatu pengurangan ukuran tumor pada studi-studi imaging bersama dengan suatu pengurangan (reduksi) alpha-fetoprotein dalam darah, jika tingkatnya naik sebelum perawatan.
Kemoterapi
Kemoterapi Sistemik (seluruh tubuh)Agen-agen kemoterapi sistemik yang paling umum digunakan adalah doxorubicin (Adriamycin) dan 5-fluorouracil (5 FU). Obat-obat ini digunakan bersam-sama atau dalam kombinasi dengan agen-agen baru yang bersifat percobaan. Obat-obat ini adalah sangat beracun dan hasil-hasilnya telah mengecewakan. Beberapa studi-studi menyarankan beberapa manfaat dengan tamoxifen (Nolvadex) namun sebanyak studi-studi itu menunjukan tidak ada manfaat. Octreotide (Sandostatin) diberikan sebagai suatu suntikan ditunjukan pada suatu studi memperlambat kemajuan tumor-tumor kanker hati yang besar, namun sejauh inir, tidak ada studi-studi lain telah mengkonfirmasi manfaat ini.
Kemoterapi Infusi Arteri Hepatik
Hati yang normal mendapat penyediaan darahnya dari dua sumber; vena portal (kira-kira 70%) dan arteri hepatik (30%). Bagaimanapun, kanker hati mendapat darahnya secara eksklusif dari arteri hepatik. Memanfaatkan fakta ini, penyelidik-penyelidik telah mengantarkan agen-agen kemoterapi secara selektif melalui arteri hepatik langsung pada tumor. Keuntungan secara teori adalah bahwa konsetrasi-konsentrasi yang lebih tinggi dari agen-agen dapat diantar ke tumor-tumor tanpa memperlakukan pasien-pasien pada keracunan sistemik dari agen-agen.
Pada kenyataannya, bagaimanapun, banyak dari agen-agen kemoterapi berakhir pada seluruh tubuh. Oleh karenanya, kemoterapi intra-arteri secara selektif dapat menyebabkan efek-efek sampingan sistemik (seluruh tubuh) yang umum. Sebagai tambahan, perawatan ini dapat berakibat pada beberapa efek-efek sampingan regional, seperti peradangan kantong empedu (cholecystitis), borok-borok usus dan lambung, dan peradangan pankreas (pancreatitis). Pasien-pasien kanker hati dengan sirosis yang telah lanjut mungkin mengembangkan gagal hati setelah perawatan ini. Baik dan apa manfaat dari kemoterapi intra-arteri ? Garis dasarnya adalah bahwa lebih sedikit dari 50% dari pasien-pasien akan mengalami suatu pengurangan ukuran tumor.
Seorang ahli radiologi intervensional (seseorang yang melakukan prosedur terapi) biasanya melakukan prosedur ini. Ahli radiologi harus bekerja secara erat dengan seorang onkologi (ahli kanker), yang menentukan jumlah kemoterapi yang diterima pasien pada setiap sesi. Beberapa pasien-pasien mungkin menjalani sesi-sesi yang berulang pada interval-interval 6 sampai 12 minggu. Prosedur ini dilakukan dengan bantuan fluoroscopy (tipe dari x-ray) imaging. Sebuah kateter dimasukkan kedalam arteri femoral pada selangkangan (lipat paha) dan diteroboskan/disusupkan kedalam aorta (arteri utama tubuh). Dari aorta, kateter dimajukan kedalam arteri hepatik. Sekali cabang-cabang dari arteri hepatik yang memberi makan pada kanker hati diidentifikasi, kemoterapi di-infus. Seluruh prosedur memakan waktu satu sampai dua jam, dan kemudian kateter dikeluakan.
Pasien umumnya tinggal semalam dirumah sakit untuk pengawasan. Suatu kantong pasir ditempatkan diatas selangkangan paha untuk menekan area dimana kateter dimasukkan kedalam arteri femoral. Perawat-perawat secara periodis memeriksa tanda-tanda perdarahan dari tusukan arteri femoral. Mereka juga memeriksa nadi pada kaki disisi pemasukan kateter untuk memastikan bahwa arteri femoral tidak terhalangi sebagai suatu akibat prosedur. Halangan/rintangan akan ditandai dengan ketidakhadiran suatu nadi.
Umumnya, tes-tes hati meningkat (memburuk) selama dua sampai tiga hari setelah prosedur. Perburukan dari tes-tes hati ini sebenarnya disebabkan oleh kematian sel-sel tumor (dan beberapa sel-sel bukan tumor). Pasien mungkin mengalami beberapa sakit perut dan demam derajat rendah setelah prosedur. Bagaimanapun, sakit perut dan mual yang parah menyarankan bahwa suatu komplikasi yang lebih serius telah berkembang. Studi-studi imaging hati diulang dalam 6 sampai 12 minggu untuk mengakses ukuran tumor dalam respon pada perawatan.
Kemoembolisasi / Chemoembolization (trans-arterial chemoembolization atau TACE)
Teknik ini mengambil keuntungan dari kenyataan bahwa kanker hati adalah suatu tumor yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh-pembuluh darah) dan mendapat penyediaan darahnya secara eksklusif dari cabang-cabang arteri hepatik. Prosedur ini adalah serupa dengan kemoterapi infus intra-arteri. Namun pada TACE, ada tambahan tindakan menghalangi (embolisasi/embolizing) pembuluh-pembuluh darah kecil dengan tipe-tipe yang berbeda dari senyawa-senyawa, seperti busa agar (gelfoam) atau bahkan gulungan-gulungan metal kecil. Jadi, TACE mempunyai keuntungan-keuntungan memaparkan tumor pada konsentrasi-konsentrasi yang tinggi dari kemoterapi dan membatasi agen-agen secara lokal karena mereka tidak dibawa pergi oleh aliran darah. Pada saat yang bersamaan, teknik ini mencabut/merampas tumor dari penyediaan darah yang diperlukannya, yang dapat berakibat pada kerusakan atau kematian sel-sel tumor.Tipe dan frekwensi komplikasi-komplikasi dari TACE dan kemoterapi intra-arteri adalah serupa. Kerugian yang potensial dari TACE adalah bahwa penghalangan/perintangan pembuluh-pembuluh pemberi makan pada tumor-tumor mungkin membuat usaha-usaha masa depan pada infusi-infusi intra-arteri tidak mungkin. Lebih dari itu, sejauh ini, tidak ada studi-studi kepala dengan kepala yang secara langsung membandingkan keefektifan dari infusi intra-arteri versus kemoembolisasi (chemoembolization). Di Jepang, agen-agen kemoterapi dicampur dengan lipiodol. Ideanya adalah bahwa karena sel-sel tumor secara istimewa mengambil lipiodol, mereka akan demikian juga mengambil kemoterapi. Teknik Jepang ini masih belum divalidasi dalam perbandingan-perbandingan kepala dengan kepala dengan TACE konvensional.
Apa manfaat-manfaat dari TACE ? Pada satu studi besar yang melibatkan beberapa institusi-institusi di Itali, kemoembolisasi/chemoembolization tampaknya tidak bermanfaat. Pasien-pasien yang tidak menjalani TACE hidup selama seperti pasien-pasien yang menerima TACE, meskipun tumor-tumor lebih mungkin menyusut dalam ukurannya pada pasien-pasien yang dirawat. Apakah ini berarti bahwa TACE atau kemoterapi intra-arteri tidak bekerja ? Mungkin ya, mungkin tidak.
Studi-studi di Jepang telah menunjukan bahwa TACE dapat menurunkan tingkat kanker hati. Dengan kata-kata lain, tumor-tumor cukup menyusut untuk menurunkan (memperbaiki) keadaan kanker. Dari sudut pandang praktis, menyusutkan tumor menciptakan pilihan operasi pada beberapa pasien-pasien ini. Jika tidak, pasien-pasien ini mempunyai tumor-tumor yang tidak dapat dioperasi karena ukuran besar tumor-tumor pertama (pada awal) mereka. Lebih penting lagi, studi-studi yang sama ini menunjukan suatu perbaikan pada kelangsungan hidup pada pasien-pasien yang tumor-tumornya yang dengan sangat lebih kecil. Di Amerika, percobaan-percobaan sedang berjalan untuk melihat apakah melakukan TACE sebelum pencangkokan hati meningkatkan kelangsungan hidup pasien dibandingkan dengan pencangkokan hati tanpa TACE.
Adalah aman untuk mengataan bahwa TACE atau kemoinfusi intra-arteri adalah opsi-opsi (pilihan-pilihan) perawatan yang meredakan/meringankan untuk kanker hati. Ini berarti bahwa prosedur-prosedur ini dapat menyediakan keringanan/pembebasan atau membuat penyakitnya lebih berkurang beratnya. Bagaimanapun, mereka adalah tidak menyembuhkan. Lebih sedikit dari 50% dari pasien-pasien akan mempunyai beberapa penyusutan dalam ukuran tumor. Lebih jauh, mereka dapat digunakan hanya pada pasien-pasien dengan fungsi hati yang relatif terpelihara. Sebab untuk ini adalah bahwa prosedur-prosedur ini, seperti disebutkan sebelumnya, dapat menjurus pada gagal hati pada individu-individu dengan fungsi hati yang buruk.
Teknik-Teknik Ablasi
Radiofrequency ablation (RFA) therapy / Terapi ablasi frekwensiradio
Di Amerika, RFA therapy telah menjadi pilihan terapi ablasi (perusakkan atau pembinasaan jaringan) diantara ahli-ahli bedah. Ahli bedah dapat melakukan prosedur ini secara laparoskopi (melalui lubang-lubang kecil pada perut) atau sewaktu eksplorasi (penjelajahan) terbuka perut. Pada beberapa kejadian-kejadian, prosedur dapat dilakukan tanpa membuka perut dengan hanya menggunakan ultrasound untuk bimbingan penglihatan.Pada RFA, panas dihasilkan secara lokal oleh suatu arus listrik bolak-balik (AC) yang frekwensinya tinggi yang mengalir dari elektrode-elektrode. Suatu probe dimasukkan kedalam pusat tumor dan elektrode-elektrode yang tidak terisolasi, yang berbentuk seperti gigi-gigi garpu, diproyeksikan kedalam tumor. Panas lokal yang dihasilkan melelehkan jaringan (coagulative necrosis) yang berdekatan dengan probe. Probe ditinggalkan ditempat untuk kira-kira 10 sampai 15 menit. Seluruh prosedur dimonitor secara visual oleh ultrasound scanning. Ukuran ideal dari suatu tumor kanker hati untuk RFA adalah kurang dari 3 cm. Tumor-tumor yang lebih besar mungkin memerlukan lebih dari satu sesi. Perawatan ini harus dilihat sebagai yang meredakan/meringankan, bukan menyembuhkan.
Percutaneous ethanol (alcohol) injection
Pada teknik ini, alkohol murni disuntikan kedalam tumor melalui suatu jarum yang tipis dengan bantuan bimbingan visual ultrasound atau CT. Alkohol menginduksi pembinasaan/pemusnahan tumor dengan menarik air keluar dari sel-sel tumor (meng-dehidrasi mereka) dan dengan demikian mengubah (mengubah sifat) struktur dari protein-protein sel. Itu mungkin memerlukan lima atau enam sesi dari suntiksn-suntikan untuk membasmi kanker secara penuh. Pasien yang ideal untuk suntikan alkohol mempunyak kurang dari tiga tumor-tumor kanker hati, setiap darinya adalah:- terdefinisi dengan baik (batas-batas yang jelas)
- kurang dari 3 cm garis tengahnya
- dikelilingi oleh suatu kapsul/tempurung yang terdiri dari jaringan parut (fibrous encapsulation)
- tidak dekat permukaan hati
Efek-efek sampingan suntikan alkohol yang paling umum adalah kebocoran alkohol pada permukaan hati dan kedalam rongga perut, dengan demikian menyebabkan sakit dan demam. Adalah penting bahwa lokasi tumor relatif pada pembuluh-pembuluh darah dan pembuluh-pembuluh empedu yang berdekatan diidentifikasikan secara jelas. Sebab untuk keperluan men-lokalisir struktur-struktur ini adalah untuk menghindari melukai mereka selama prosedur dan menyebabkan perdarahan, peradangan pembuluh/saluran empedu, atau kebocoran empedu.
Proton beam therapy
Teknik ini mampu menyampaikan dosis-dosis radiasi yang tinggi pada suatu area lokal yang ditentukan. Proton beam therapy juga digunakan dalam perawatan tumor-tumor yang kokoh lainnya. Masih belum banyak data tentang kemanjuran perawatan ini pada kanker hati. Pasien yang ideal adalah yang satu dengan hanya suatu luka kecil (kurang dari 5 cm) yang terpencil. Untuk mengerjakan prosedur ini, pasien sebenarnya dicocokkan dengan suatu cetakan tubuh sehingga ia dapat ditempatkan pada posisi yang sama untuk setiap sesi. Terapi dilaksanakan setiap hari untuk 15 hari. Data pendahulan dari Amerika menyarankan keefektifan yang serupa seperti terlihat dengan TACE atau ablation therapy. Tidak diketahui, bagaimanapun, apakah tipe perawatan radiasi ini memperpanjang hidup pasien.Membandingkan prosedur-prosedur perawatan medis yang beragam ini satu dengan yang lainnya. Kita benar-benar tidak tahu karena tidak ada studi-studi yang membandingkan kepala dengan kepala kemoterapi (chemotherapy), chemoembolization, teknik-teknik ablasi (ablation techniques), dan proton beam therapy satu dengan lainnya. Kebanyakan laporan-laporan berurusan dengan suatu kelompok yang heterogen (berbeda-beda) dari pasien-pasien yang telah menjalani hanya satu prosedur perawatan spesifik atau yang lainnya. Oleh karenanya, pilihan dari suatu opsi perawatan untuk seorang pasien tertentu akan tergantung terutama pada keahlian dokter-dokter pada area pasien. Studi-studi juga diperlukan untuk mengevaluasi kombinasi-kombinasi dari prosedur-prosedur ini (contohnya, proton beam dan TACE). Sekarang, bagaimana tentang operasi ?
Operasi
Pilihan-pilihan operasi terbatas pada individu-individu yang tumor-tumornya kurang dari 5 cm dan terbatas pada hati, dengan tidak ada invasi dari pembuluh-pembuluh darah.Penyayatan Hati (Liver resection)
Tujuan dari penyayatan hati (liver resection) adalah mengangkat secara komplit tumor dan jaringan hati sekelilingnya yang sesuai tanpa meninggalkan segala tumor dibelakangnya. Opsi (pilihan) ini terbatas pada pasien-pasien dengan satu atau dua tumor-tumor yang kecil (3 cm atau kurang) dan fungsi hati yang sempurna, idealnya tanpa sirosis yang berkaitan. Sebagai akibat dari petunjuk-petunjuk yang ketat ini, pada prakteknya, hanya sangat sedikit pasien-pasien dengan kanker hati dapat menjalani penyayatan hati (liver resection). Kekhwatiran terbesar tentang penyayatan (resection) adalah bahwa setelah operasi, pasien dapat mengembangkan gagal hati. Gagal hati dapat terjadi jika bagian yang tertinggal dari hati adalah tidak memadai untuk menyediakan dukungan yang perlu untuk hidup. Bahkan pada paien-pasien yang dipilih dengan hati-hati, kira-kira 10% dari mereka diharapkan meninggal segera setelah operasi, biasanya sebagai suatu akibat dari gagal hati.Ketika suatu bagian kecil dari hati yang normal diangkat, hati yang tersisa dapat tumbuh kembali (regenerasi) ke ukuran asli dalam waktu satu sampai dua minggu. Suatu hati yang ber-sirosis, bagaimanapun, tidak dapat tumbuh kembali. Oleh karenanya, sebelum penyayatan (resection) dilakukan untuk kanker hati, bagian hati yang tidak bertumor harus dibopsi untuk menentukan apakah ada sirosis yang berkaitan.
Untuk pasien-pasien yang tumor-tumornya disayat dengan penuh sukses, kelangsungan hidup lima tahun adalah kira-kira 30 sampai 40%. Ini berarti bahwa 30 sampai 40 % dari pasien-pasien yang sebenarnya menjalani penyayatan hati untuk kanker hati diharapkan untuk hidup lima tahun. Banyak dari pasien-pasien ini, bagaimanapun, akan mempunyai suatu kekambuhan kanker hati ditempat lain di hati. Lebih dari itu, harus dicatat bahwa angka kelangsungan hidup dari pasien-pasien yang tidak dirawat dengan ukuran-ukuran tumor yang serupa dan fungsi hati yang serupa mungkin adalah sebanding. Beberapa studi-studi dari Eropa dan Jepang telah menunjukan bahwa angka-angka kelangsungan hidup dengan suntikan alkohol atau prosedur-prosedur ablasi dengan frekwensi radio (radiofrequency ablation procedures) adalah sebanding dengan angka-angka kelangsungan hidup dari pasien-pasien yang menjalani penyayatan (resection). Namun sekali lagi, pembaca harus berhati-hati bahwa tidak ada perbandingan-perbandingan kepala dengan kepala dari prosedur-prosedur ini terhadap penyayatan (resection).
Pencangkokan Hati atau Transplantasi Hati
Pencangkokan hati telah menjadi suatu perawatan yang dapat diterima untuk pasien-pasien dengan stadium akhir penyakit hati dari beragam tipe-tipe (contohnya, hepatitis B dan C kronis, sirosis alkoholik, primary biliary cirrhosis, dan sclerosing cholangitis). Angka-angka kelangsungan hidup untuk pasien-pasien ini tanpa kanker hati adalah 90% pada satu tahun, 80% pada tiga tahun, dan 75% pada lima tahun. Lebih dari itu, pencangkokan hati adalah opsi/pilihan terbaik untuk pasien-pasien dengan tumor-tumor yang kurang dari 5 cm dalam ukurannya yang juga mempunyai tanda-tanda kegagalan hati. Faktanya, seperti yang akan diharapkan seseorang, pasien-pasien dengan kanker-kanker kecil (kurang dari 3 cm) dan tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah berjalan dengan sangat baik. Pasien-pasien ini mempunyai suatu risiko kekambuhan kanker hati yang kurang dari 10% setelah pencangkokan. Pada sisi lain, ada suatu risiko yang sangat tinggi dari kekambuhan pada pasien-pasien dengan tumor-tumor yang lebih besar dari 5 cm atau dengan keterlibatan pembuluh-pembuluh darah. Untuk sebab-sebab ini, ketika pasien-pasien sedang dievaluasi untuk perawatan kanker hati, setiap usaha harus dibuat untuk mengkarakteristikan tumor dan mencari tanda-tanda penyebaran yang diluar hati.Ada suatu kekurangan yang parah dari donor-donor organ di Amerika. Sekarang ini, ada kira-kira 18,000 pasien-pasien pada daftar tunggu untuk pencangkokan hati. Kira-kira 4,000 hati-hati dari mayat (diambil waktu kematian) yang didonorkan tersedia setiap tahun untuk pasien-pasien dengan prioritas yang paling tinggi. Prioritas ini diberikan pada pasien-pasien pada daftar tunggu pencangkokan yang mempunyai gagal hati yang paling berat. Sebagai akibatnya, pada banyak pasien-pasien kanker hati, ketika mereka berada di daftar tunggu, tumornya mungkin menjadi terlalu besar untuk pasien untuk mendapatkan manfaat dari pencangkokan hati. Melakukan perawatan-perawatan yang meredakan/meringankan, seperti TACE, ketika pasien berada pada daftar tunggu untuk pencangkokan hati sekarang sedang dievaluasi.
Penggunaan dari suatu bagian hati yang sehat dari seorang donor yang hidup dan sehat mungkin menyediakan pada beberapa pasien-pasien dengan kanker hati suatu kesempatan untuk menjalani pencangkokan hati sebelum tumor menjadi terlalu besar. Inovasi (pembaharuan) ini adalah suatu perkembangan yang sangat menggairahkan dalam bidang pencangkokan hati.
Sebagai suatu tindakan pencegahan, melakukan suatu biopsi atau aspirasi (aspiration) kanker hati mungkin harus dihindari pada pasien-pasien yang mempertimbangkan pencangkokan hati. Penyebab untuk menghindari penusukan hati dengan jarum adalah ada sekitar 1-4% risiko menanamkan sel-sel kanker dari tumor oleh jarum kedalam hati sepanjang jalannya jarum. Anda lihat, setelah pencangkokan hati, pasien-pasien mengkonsumsi obat-obat anti-penolakkan yang sangat kuat untuk mencegah sistim imun pasien dari menolak hati yang baru. Bagaimanapun, sistim imun yang ditekan dapat mengizinkan foci (area-area yang kecil) yang baru dari sel-sel kanker untuk melipatgandakan/membiak secara cepat. Foci-foci baru ini dari sel-sel kanker normalnya akan di pertahankan pada teluk oleh sel-sel imun dari suatu sistim imun yang utuh.
Secara ringkas, penyayatan hati (liver resection) harus dicadangkan untuk pasien-pasien dengan tumor-tumor kecil dan fungsi hati yang normal (tidak ada bukti sirosis). Pasien-pasien dengan tumor-tumor yang banyak atau besar harus menerima terapi meredakan/meringankan dengan intra-arterial chemotherapy atau TACE, dengan syarat mereka tidak mempunyai tanda-tanda gagal hati yang berat. Pasien-pasien dengan suatu stsdium awal kanker dan tanda-tanda penyakit hati kronis harus menerima perawatan meredakan/meringankan dan menjalani evaluasi untuk pencangkokan hati.
Peran Penyaringan (Screening) Rutin Untuk Kanker Hati
Adalah masuk akal untuk menyaring (screen) kanker hati seperti kita lakukan untuk kanker usus besar (kolon), kanker leher rahim , kanker payudara, dankanker prostat. Bagaimanapun, perbedaannya adalah bahwa sampai sekarang belum ada cara penyaringan yang biayanya efektif untuk kanker hati. Tingkat-tingkat darah alpha-fetoprotein adalah normal pada sampai dengan 50% dari pasien-pasien dengan kanker hati yang kecil. Pencitraan ultrasound (Ultrasound scanning), yang adalah tidak invasif dan sangat aman, adalah, seperti disebutkan sebelumnya, tergantung operator. Oleh karenanya, keefektifan dari suatu screening ultrasound yang dilakukan pada suatu fasilitas yang kecil dapat menjadi sangat dicurigai.Bahkan yang lebih mengecewakan adalah fakta bahwa tidak ada studi diluar Asia telah menunjukan, pada suatu skala yang besar, bahwa pendeteksian dini kanker hati menyelamatkan kehidupan-kehidupan. Mengapa begitu ? Itu karena, seperti telah dicatat, perawatan untuk kanker hati, kecuali untuk pencangkokan hati, adalah sangat tidak efektif. Juga, ingat bahwa pasien-pasien yang ditemukan dengan tumor-tumor kecil pada penyaringan (screening) hidup lebih lama daripada pasien-pasien dengan tumor-tumor yang lebih besar hanya karena apa yang disebut suatu "lead time bias". Dengan kata-kata lain, mereka tampaknya hidup lebih lama (penyimpangan atau bias) hanya karena kanker ditemukan lebih awal (lead time), bukan karena segala perawatan yang diberikan.
Meskipun demikian, argumentasi-argumentasi yang kuat dapat dibuat untuk penyaringan rutin. Contohnya, penemuan suatu kanker hati dalam stadium-stadium awal mengizinkan pilihan-pilihan perawatan yang banyak, termasuk pengangkatan kanker hati secara operasi (liver resection) dan pencangkokan hati. Oleh karenanya, semua pasien-pasien dengan sirosis, terutama sirosis yang disebabkan oleh hepatitis B atau C kronis, hemochromatosis, dan alkohol, harus disaring pada interval-interval 6 sampai 12 bulan dengan suatu alpha-fetoprotein darah dan suatu studi imaging. Suatu scan ultrasound dan CT scan (atau MRI) yang bertukar-tukar lebih disenangi. Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat kenaikan alpha-fetoprotein yang kronis diberikan imaging yang lebih seringkali karena pasien-pasien ini berada bahkan pada risiko yang lebih tinggi mengembangkan kanker hati.
Definisi Fibrolamellar Carcinoma
Fibrolamellar carcinoma adalah suatu varian kanker hati yang ditemukan pada hati-hati yang bukan sirosis, biasanya pada pasien-pasien yang lebih muda antara umur 20 dan 40 tahun. Faktanya, pasien-pasien ini tidak mempunyai penyakit hati yang berkaitan dan tidak ada faktor-faktor risiko telah diidentifikasikan. Alpha-fetoprotein pada pasien-pasien ini biasanya normal. Penampakan dari fibrolamellar carcinoma dibawah mikroskop adalah sangat karakteristik. Yaitu, pita-pita yang lebar (broad bands) dari jaringa parut (scar tissue) terlihat diseluruh sel-sel hati yang bersifat kanker. Hal penting tentang fibrolamellar carcinoma adalah bahwa ia mempunyai suatu prognosis yang jauh lebih baik daripada tipe umum kanker hati. Jadi, bahkan dengan suatu fibrolamellar carcinoma yang cukup ekstensif, seorang pasien dapat mempunyai suatu pengangkatan secara operasi yang penuh sukses.Masa Depan Untuk Pencegahan Dan Perawatan Kanker Hati
Pencegahan
Diseluruh dunia, mayoritas kaker hati dikaitkan dengan infeksi virus hepatitis B kronis. Sekarang, bagaimanapun, semua bayi-bayi yang baru lahir divaksinasi terhadap hepatitis B di China dan negara-negara Asia lainnya. Oleh karenanya, frekwensi virus hepatitis B kronis di generasi masa depan akan berkurang. Akhirnya, mungkin dalam tiga atau empat generasi, virus hepatitis B akan dibasmi secara total, dengan demikian mengeliminasi faktor risiko yang paling umum untuk kanker hati.Beberapa studi-studi retrospektif (melihat kebelakang dalam waktu) menyarankan bahwa pasien-pasien dengan hepatitis C kronis yang dirawat dengan interferon lebih tidak mungkin mengembangkan kanker hati darpada pasien-pasien yang tidak dirawat. Menarik, pada studi-studi ini, perawatan interferon tampaknya menyediakan manfaat ini , bahkan pada pasien-pasien yang mempunyai lebih sedikit dari suatu respon antivirus yang optimal pada interferon. Meski demikian, tetap perlu dilihat apakah risiko mengembangkan sirosis dan kanker hati dikurangi secara signifikan pada pasien-pasien yang diikuti secara prospektif yang merespon pada interferon.
Satu studi Jepang telah melaporkan bahwa suatu retinoid derivative (suatu senyawa yang berhubungan dengan vitamin A) adalah efektif dalam pencegahan kekambuhan kanker hati setelah pengangkatan kanker hati secara operasi ( resection of the liver). Sekarang ini, senyawa ini tidak tersedia di Amerika. Itu akan menjadi minat yang besar untuk mempelajari penggunaan senyawa ini dalam hubungan dengan terapi yang meredakan/meringakan kanker hati lainnya.
