Kamis, 03 Maret 2011

Osteoporosis

Definisi Osteoporosis

Osteoporosis adalah kondisi yang dikarakteristikan oleh kehilangan dari kepadatan tulang yang normal, berakibat pada tulang yang mudah patah. Osteoporosis menjurus secara harafiah pada tulang yang keropos secara abnormal yang lebih dapat dimampatkan seperti sepon, daripada padat seperti batu bata. Penyakit dari kerangka ini melemahkan tulang yang menyebabkan peningkatan risiko untuk patah tulang-tulang (bone fracture).

Tulang yang normal tersusun dari protein, collagen, dan kalsium semua darinya memberikan kekuatan pada tulang. Tulang-tulang yang terpengaruh oleh osteoporosis dapat patah dengan luka yang relatif minor yang normalnya tidak akan menyebabkan patah tulang. Patah tulang dapat dalam bentuk patah (seperti patah pinggul), atau kerobohan (seperti pada patah karena tekanan dari vertebrae tulang belakang). Tulang belakang (spine), pinggl-pinggul, dan pergelangan-pergelangan tangan adalah area-area yang umum dari patah-patah tulang dari osteoporosis, meskipun patah-patah tulang yang berhubungan dengan osteoporosis dapat juga terjadi pada hampir segala tulang kerangka.

Gejala-Gejala Osteoporosis

Kondisi osteoporosis dapat hadir tanpa segala gejala-gejala untuk waktu berdekade-dekade, karena osteoporosis tidak menyebabkan gejala-gejala kecuali jika patah tulang. Beberapa patah-patah tulang osteoporosis mungkin luput dari deteksi sampai bertahun-tahun kemudian. Oleh karenanya, pasien-pasien mungkin tidak sadar tentang osteoporosis mereka sampai mereka menderita patah tulang yang menyakitkan. Kemudian gejala-gejala berhubungan dengan lokasi dari patah tulang.

Patah-patah tulang dari tulang belakang (vertebra) dapat menyebabkan nyeri yang sangat yang menyebar kesekeliling dari punggung ke sisi tubuh. Melaui waktu bertahun-tahun, patah-patah tulang belakang yang berulangkali dapat menyebabkan nyeri punggung bagian bawah yang kronis serta kehilangan tinggi atau pembengkokan tulang belakang, yang memberi seseorang penampakan punggung yang bongkok dari punggung bagian atas, seringkali disebut "dowager hump."

Patah tulang yang terjadi selama perjalanan dari aktivitas yang normal disebut patah tulang trauma yang minimal atau patah tulang stres. Contohnya, beberapa pasien-pasien dengan osteoporosis mengembangkan patah-patah tulang stres dari kaki-kaki ketika berjalan atau melangkahi pinggiran jalan.

Patah-patah tulang pinggul secara khas terjadi sebagai akibat dari kejatuhan. Dengan osteoporosis, kepatahan tulang pinggul dapat terjadi sebagai akibat dari kecelakaan-kecelakaan yang sepele. Kepatahan tulang pinggul mungkin juga sulit untuk sembuh setelah operasi perbaikan karena kwalitas tulang yang buruk.

Konsekwensi-Konsekwensi Dari Osteoporosis

Patah-patah tulang osteoporosis bertanggung jawab untuk nyeri sekali, kwalitas hidup yang berkurang, hari-hari kerja yang hilang, dan ketidak mampuan/cacat. Sampai dengan 30% dari pasien-pasien yang menderita patah tulang pinggul akan memerlukan perwatan rumah jangka panjang. Pasien-pasien yang tua dapat lebih jauh mengembangkan pneumonia dan bekuan-bekuan darah pada vena-vena kaki yang dapat berpergian ke paru-paru (pulmonary embolism) yang disebabkan oleh istirahat di ranjang yang berkepanjangan setelah patah tulang pinggul. 20% dari wanita-wanita dengan patah tulang pinggul akan meninggal pada tahun berikutnya sebagai akibat yang tidak langsung dari patah tulang. Sebagai tambahan, sekali seseorang telah mengalami patah tulang belakang yang disebabkan oleh osteoporosis, ia berisiko sangat tinggi menderita yang lain lagi dari patah tulang semacam itu dimasa depan yang dekat (beberapa tahun kemudian). Kira-kira 20% dari wanita-wanita postmenopause yang mengalami patah tulang vertebra akan menderita patah tulang vertebra yang baru pada tahun berikutnya.

Osteoporosis Adalah Persoalan Kesehatan Publik Yang Penting

* Di Amerika, 44 juta orang-orang mempunyai kepadatan tulang yang rendah (osteoporosis atau osteopenia, lihat dibawah). Ini sama dengan 55% dari populasi Amerika yang berumur 50 tahun atau lebih.
* Di Amerika, lebih dari 10 juta orang-orang mempunyai osteoporosis dan hampir lebih dari 34 juta mempunyai kepadatan tulang yang rendah.
* Satu dari dua wanita-wanita kulit putih akan mengalami patah tulang yang disebabkan oleh osteoporosis dalam kehidupannya.
* Di Amerika, biaya-biaya perawatan kesehatan yang langsung dari patah-patah tulang osteoporosis sama dengan milyaran dolar, tanpa bahkan memperhitungkan biaya-biaya tak langsung, seperti produktivitas kerja.
* Dua puluh persen dari mereka yang mengalami patah tulang pinggul akan meninggal pada tahun setelah patah tulang.
* Sepertiga dari pasien-pasien patah tulang pinggul dibebaskan ke rumah perawatan dalam tahun setelah patah tulang.
* Hanya sepertiga dari pasien-pasien patah tulang pinggul memperoleh kembali tingkat fungsi sebelum patah tulang mereka.

Dengan penuaan Amerika, jumlah dari orang-orang dengan patah-patah tulang yang berhubungan dengan osteoporosis akan meningkat secara eksponensial. Nyeri, penderitaan, dan biaya-biaya ekonomi akan menjadi sangat besar.

Faktor-Faktor Yang Menentukan Kekuatan Tulang

Massa tulang (kepadatan tulang) adalah jumlah tulang yang hadir dalam struktur kerangka. Umumnya, lebih tinggi kepadatan tulangnya, lebih kuat tulang-tulangnya. Kepadatan tulang sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor genetik, yang pada gilirannya adakalanya dimodifikasi oleh faktor-faktor lingkungan dan obat-obat. Contohnya, laki-laki mempunyai kepadatan tulang yang lebih tinggi daripada wanita-wanita. Orang-orang Amerika keturunan Afrika mempunyai kepadatan tulang yang lebih tinggi daripada oran-orang Amerika keturunan Caucasian (kulit putih) atau Asia.

Normalnya, kepadatan tulang berakumulasi selama masa kanank-kanak dan mencapai puncaknya pada sekitar umur 25 tahun. Kepadatan tulang kemudian dipertahankan untuk kira-kira sepuluh tahun. Setelah umur 35, keduanya laki-laki dan wanita-wanita normalnya akan kehilangan 0.3% sampai 0.5% dari kepadatan tulang mereka per tahun sebagai bagian dari proses penuaan.

Estrogen adalah penting dalam mempertahankan kepadatan tulang pada wanita-wanita. Ketika tingkat-tingkat estrogen jatuh setelah menopause, kehilangan tulang mempercepat. Selama lima sampai sepuluh tahun pertama setelah menopause, wanita-wanita dapat menderita sampai dengan dua hingga empat persen kehilangan kepadatan tulang setiap tahun ! Ini dapat berakibat pada kehilangan 25 sampai 30%dari kepadatan tulang mereka selama periode waktu itu. Kehilangan tulang yang dipercepat setelah menopause adalah penyebab utama dari osteoporosis pada wanita-wanita.

Faktor-Faktor Risiko Untuk Mengembangkan Osteoporosis

Faktor-faktor yang akan meningkatkan risiko mengembangkan osteoporosis adalah:

* Jenis kelamin perempuan;
* Suku bangsa Caucasian atau Asian;
* Kerangka-kerangka tubuh yang tipis dan kecil;
* Sejarah osteoporosis keluarga (contohnya, mempunyai ibu dengan patah tulang pinggul osteoporosis menggandakan risiko patah tulang pinggul anda);
* Sejarah patah tulang pribadi sebagai orang dewasa;
* Merokok sigaret;
* Konsumsi alkohol yang berlebihan;
* Kekurangan latihan/olahraga;
* Diet yang rendah kalsium;
* Nutrisi dan kesehatan umum yang buruk;
* Malabsorption (nutrisi-nutrisi tidak diserap secara benar dari sistim pencernaan) dari kondisi-kondisi seperti celiac sprue;
* Tingkat-tingkat estrogen yang rendah (seperti yang terkadi pada menopause atau dengan pengangkatan secara operasi yang dini dari kedua indung-indung telur);
* Kemoterapi dapat menyebabkan menopause dini yang disebabkan oleh efek-efek racunnya pada indung-indung telur (ovaries);
* Amenorrhea (kehilangan periode mens) pada wanita-wanita muda juga menyebabkan estrogen yang rendah dan osteoporosis; Amenorrhea dapat terjadi pada wanita-wanita yang menjalani latihan yang sangat bertenaga dan pada wanita-wanita dengan lemak tubuh yang sangat rendah (contoh: anorexia nervosa);
* Peradangan kronis yang disebabkan oleh penyakit-penyakit (seperti rheumatoid arthritis dan penyakit-penyakit hati kronis);
* Ketidak mampuan bergerak, seperti setelah stroke, atau dari kondisi apa saja yang mengganggu berjalan;
* Hipertiroidisme, kondisi dimana terlalu banyak hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid (seperti pada penyakit Grave) atau disebabkan oleh pemasukan terlalu banyak obat hormon tiroid;
* Hiperparatiroidisme, kondisi dimana hormon paratiroid berlebihan dihasilkan oleh kelenjar paratiroid (kelenjar kecil yang berlokasi dekat kelenjar tiroid). Normalnya, hormon paratiroid mempertahankan tingkat kalsium darah dengan, pada sebagian, mengeluarkan kalsium dari tulang. Pada hiperparatiroidisme yang tidak dirawat, hormon paratiroid yang berlebihan menyebabkan terlalu banyak kalsium yang dikeluarkan dari tulang, yang dapat menjurs pada osteoporosis;
* Kekurangan Vitamin D. Vitamin D membantu tubuh menyerap kalsium. Ketika kekurangan vitamin D, tubuh tidak dapat menyerap jumlah-jumlah yang cukup dari kalsium untuk mencegah osteoporosis. Kekurangan vitamin D dapat berakibat dari kekurangan penyerapan vitamin oleh usus seperti yang terjadi pada celiac sprue dan primary biliary cirrhosis;
* Obat-obat tertentu dapat menyebabkan osteoporosis. Ini termasuk penggunaan jangka panjang dari heparin (pengencer darah), obat-obat anti serangan phenytoin (Dilantin) dan phenobarbital, dan pengunaan jangka panjang dari corticosteroids oral (seperti Prednisone).

Mendiagnosa Osteoporosis

X-ray rutin dapat menyingkap osteoporosis tulang, yang tampak jauh lebih tipis dan ringan daripada tulang-tulang normal. Sayangnya, pada saat x-rays dapat mendeteksi osteoporosis, paling sedikit 30% dari tulang telah hilang. Sebagai tambahan, x-rays bukan indikator-indikator yang akurat dari kepadatan tulang. Penampakan tulang pada x-ray seringkali dipengaruhi oleh variasi-variasi dalam derajat paparan dari film x-ray.

The National Osteoporosis Foundation, the American Medical Association, dan organisasi-organisasi medis utama lainnya merekomendasikan dual energy x-ray absorptiometry scan (DXA, sebelumnya dikenal sebagai DEXA) untuk mendiagnosa osteoporosis. DXA mengukur kepadatan tulang pada pinggul dan tulang belakang. Pengujian memakan waktu hanya 5 sampai 15 menit untuk dilakukan, menggunakan sangat sedikit radiasi (kurang dari sepersepuluh sampai seperseratus jumlah yang digunakan pada x-ray dada yang standar), dan cukup tepat.

Kepadatan tulang pasien kemudian dibandingkan pada kepadatan tulang puncak rata-rata dari kaum dewasa muda dari jenis kelamin dan suku bangsa yang sama. Skornya disebut "T score," dan ia menyatakan kepadatan tulang dalam istilah-istilah dari angka penyimpangan standar (standard deviations, SD) dibawah massa tulang puncak kaum dewasa muda.

* Osteoporosis didefinisikan sebagai T score kepadatan tulang dari -2.5 SD atau dibawahnya.
* Osteopenia (antara normal dan osteoporosis) didefinisikan sebagai T score kepadatan tulang antara -1 dan -2.5 SD.

Yang Harus Mempunyai Pengujian Kepadatan Tulang

Petunjuk-petunjuk dari The National Osteoporosis Foundation menyatakan bahwa ada beberapa kelompok-kelompok dari orang-orang yang harus mempertimbangkan pengujian DXA:

* Semua wanita-wanita postmenopause dibawah umur 65 tahun yang mempunyai faktor-faktor risiko untuk osteoporosis;
* Semua wanita-wanita yang berumur 65 tahun dan lebih tua;
* Wanita-wanita postmenopause dengan patah-patah tulang, meskipun ini bukan wajib karena perawatan mungkin dimulai tanpa memperdulikan kepadatan tulang;
* Wanita-wanita dengan kondisi-kondisi medis yang berhubungan dengan osteoporosis. Penyakit-penyakit ini berjumlah lebih dari 50. Dokter perawatan utama dapat menyaring daftar penyakit-penyakit medis pasien untuk membuktikan bahwa salah satu dari kondisi-kondisi ini tidak hadir;
* Wanita-wanita yang keputusan untuk menggunakan obat mungkin dibantu oleh pengujian kepadatan tulang.

Petunjuk-petunjuk dari The National Osteoporosis Foundation menyatakan bahwa pengujian kepadatan tulang tidak perlu dilakukan jika seorang pasien mempunyai patah tulang osteoporosis yang telah diketahui karena kondisinya akan dirawat dengan atau tanpa hasil-hasil kepadatan tulang. Sebagai tambahan, pengujian kepadatan tulang adalah tidak tepat jika seseorang yang menjalani tes tidak bersedia untuk mengambil perawatan apa saja yang berdasarkan pada hasil-hasil. Oleh karenanya, jika pengujian kepadatan tulang dilakukan, ia harus dilakukan pada orang-orang yang bersedia mengambil beberapa aksi spesifik berdasarkan pada hasil-hasil.

Merawat Dan Mencegah Osteoporosis

Tujuan dari perawatan osteoporosis adalah pencegahan patah-patah tulang dengan menghentikan kehilangan tulang dan dengan meningkatkan kepadatan dan kekuatan tulang. Meskipun deteksi awal dan perawatan tepat waktu dari osteoporosis dapat pada hakekatnya mengurangi risiko patah tulang masa depan, tidak satupun dari perawtan-perawatan yang tersedia untuk osteoporosis adalah penyembuhan-penyembuhan sepenuhnya. Dengan kata-kata lain, adalah sulit untuk sepenuhnya membangun kembali tulang yang telah diperlemah oleh osteoporosis. Oleh karenanya, pencegahan dari osteoporosis adalah sama pentingnya seperti perawatan. Tindakan-tindakan perawatan dan pencegahan osteoporosis adalah:

1. Perubahan-perubahan gaya hidup termasuk menghentikan merokok sigaret, membatasi pemasukan alkohol, latihan secara teratur, dan mengkonsumsi diet yang seimbang dengan kalsium dan vitamin D yang cukup;
2. Obat-obat yang menghentikan kehilangan tulang dan meningkatkan kekuatan tulang, seperti alendronate (Fosamax), risedronate (Actonel), raloxifene (Evista), ibandronate (Boniva), calcitonin (Calcimar), dan zoledronate (Reclast);
3. Obat-obat yang meningkatkan pembentukan tulang seperti teriparatide (Forteo).

Perubahan-Perubahan Gaya Hidup

Latihan, menghentikan sigaret, dan membatasi alkohol

Latihan mempunyai keragaman yang lebar dari efek-efek kesehatan yang menguntungkan. Bagaimanapun, latihan tidak membawa peningkatan-peningkatan yang substansial pada kepadatan tulang. Manfaat dari latihan untuk osteoporosis kebanyakan berhubungan dengan pengurangan risiko jatuh, kemungkinan karena keseimbangan diperbaiki dan/atau kekuatan otot ditingkatkan. Penelitian masih belum menentukan tipe latihan yang mana adalah yang terbaik untuk osteoporosis atau untuk berapa lama. Sampai penelitian telah menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, kebanyakan dokter-dokter merekomendasikan latihan yang mengangkat berat, seperti berjalan, lebih disukai setiap hari.

Satu kata dari perhatian tentang latihan: adalah penting untuk menghindari latihan-latihan yang dapat melukai tulang-tulang yang telah melemah. Pada pasien-pasien diatas umur 40 tahun dan mereka yang dengan penyakit jantung, kegemukan, diabetes mellitus, dan tekanan darah tinggi, latihan harus diresepkan dan domonitor oleh dokter-dokter mereka. Akhirnya, tingkat-tingkat latihan yang ekstrem (seperti lari marathon) mungkin adalah tidak sehat untuk tulang-tulang. Lari marathon pada wanita-wanita muda yang menjurus pada kehilangan berat badan dan kehilangan periode-periode mens dapat sebenarnya menyebabkan osteoporosis.

Merokok satu pak sigaret per hari sepanjang kehidupan dewasanya dapat menjurus pada kehilangan 5% sampai 10% dari massa tulang. Merokok sigaret-sigaret mengurangi tingkat-tingkat estrogen dan dapat menjurus pada kehilangan tulang pada wanita-wanita sebelum menopause. Merokok sigaret-sigaret dapat juga menjurus pada menopause yang lebih awal. Pada wanita-wanita postmenopause, merokok dihubungkan dengan peningkatan risiko osteoporosis. Data pada efek dari konsumsi yang teratur dari alkohol dan kafein pada osteoporosis adalah tidak sejelas seperti dengan latihan dan sigaret-sigaret. Faktanya, penelitian menyangkut alkohol dan kafein sebagai faktor-faktor risiko untuk osteoporosis menunjukan hasil-hasil yang bervariasi lebar, dan adalah kontroversial. Tentu, efek-efek ini tidak sekuat seperti faktor-faktor lain. Meskipun demikian, pengereman dari keduanya alkohol dan kafein adalah bijaksana.

Suplemen-Suplemen Kalsium

Membangun tulang-tulang yang kuat dan sehat memerlukan pemasukan diet kalsium dan latihan yang cukup yang dimulai pada masa kannk-kanak dan remaja untuk kedua jenis kelamin. Yang paling penting, bagaimanapun, pemasukan diet kalsium yang tinggi atau meminum suplemen-suplemen kalsium sendiri adalah tidak cukup dalam merawat osteoporosis, dan harus jangan dilihat sebagai alternatif pada atau substitusi untuk obat-obat resep osteoporosis yang lebih kuat. Pada beberapa tahun-tahun pertama setelah menopause, kehilangan tulang yang cepat dapat terjadi bahkan jika suplemen-suplemen kalsium diminum.

Pemasukan kalsium berikut telah direkomendasikan oleh The National Institutes of Health Consensus Conference on Osteoporosis untuk semua orang-orang, dengan atau tanpa osteoporosis:

* 800 mg/hari untuk anak-anak berumur 1 sampai 10 tahun
* 1000 mg/hari untuk laki-laki, wanita-wanita premenopause, dan wanita-wanita postmenopause juga yang meminum estrogen
* 1200 mg/hari untuk anak-anak berumur belasan tahun dan kaum dewasa muda yang berumur 11 sampai 24
* 1500 mg/hari untuk wanita-wanita postmenopause yang tidak meminum estrogen
* 1200mg sampai 1500 mg/hari untuk ibu-ibu yang hamil dan menyusui
* Pemasukan total kasium harian harus tidak melewati 2000 mg

Pemasukan kalsium harian dapat dihitung dengan metode berikut:

1. Tidak termasuk produk-produk susu, diet rata-rata orang Amerika mengandung kira-kira 250 mg kalsium;
2. Ada kira-kira 300 mg kalsium dalam glas susu 8-ounce;
3. Ada kira-kira 450 mg kalsium dalam 8 ounces dari plain yogurt;
4. Ada kira-kira 1300 mg kalsium dalam 1 cangkir keju cottage;
5. Ada kira-kira 200 mg kalsium dalam 1 ounce keju cheddar;
6. Ada kira-kira 90 mg kalsium dalam ½ cangkir vanilla ice cream;
7. Ada kira-kira 300 mg kalsium dalam 8 ounces jus jeruk yang diperkuat dengan kalsium.

Sayangnya, penelitian-penelitian telah menunjukan bahwa rata-rata wanita-wanita di Amerika mengkonsumsi kurang dari 500 miligram kalsium per hari dalam diet mereka, kurang dari jumlah-jumlah yang direkomendasikan. Tambahan kalsium dapat diperoleh dengan meminum lebih banyak susu dan memakan lebih banyak keju cottage, atau meminum tablet-tablet suplemen kalsium dari makanan-makanan yang diperkuat kalsium, seperti jus jeruk.

Suplemen-suplemen kalsium yang beragam mengandung jumlah-jumlah yang berbeda dari elemental calcium (jumlah aktual dari kalsium dalam suplemen). Contohnya, Caltrate, Os-Cal dan Tums adalah garam-garam kalsium karbonat. Setiap 1250 mg tablet garam kalsium karbonat (seperti Caltrate 600 mg, Os-Cal 500 mg, atau Tums 500 mg extra strength) mengandung 500 mg dari elemental calcium. Seseorang yang memerlukan 1000 mg/hari dari suplemen kalsium dapat meminum satu tablet dari Tums 500 mg extra strength (mengandung 500 mg elemental calcium) dua kali sehari dengan makanan-makanan.

Suplemen-suplemen kalsium karbonat paling baik diminum dalam dosis-dosis yang dibagi kecil dengan makanan-makanan. Usus-usus mungkin tidak mampu untuk dapat dipercaya menyerap lebih dari 500 mg kalsium semuanya dalam satu kali. Oleh karenanya, jalan yang terbaik untuk mengambil 1000 mg suplemen kalsium adalah membaginya dalam dua dosis. Demikian juga, dosis dari 1500 mg harus dibagi kedalam tiga dosis-dosis.

Suplemen-suplemen kalsium adalah aman dan umumnya ditolerir dengan baik. Efek-efek sampingan adalah salah cerna (indigestion) dan sembelit. Jika sembelit dan salah cerna terjadi dengan suplemen-suplemen kalsium karbonat, calcium citrate (Citracal) dapat digunakan. Beberapa pasien-pasien mempunyai kesulitan menelan tablet-tablet kalsium. Pada situasi ini, kalsium yang dapat dikunyah seperti permen dalam bentuk dari merek Viactiv tersedia. Obat-obat tertentu dapat mengganggu penyerapan dari kalsium karbonat. Contoh-contoh dari obat-obat ini termasuk proton-pump inhibitors [omeprazole (Prilosec), lansoprazole (Prevacid), lansoprazole (Protonix), dan rabeprazole (Aciphex)], yang digunakan dalam merawat GERD (acid reflux) ataupeptic ulcers. Pada kasus-kasus ini, calcium citrate lebih disukai.

Banyak preparasi-preparasi kalsium karbonat yang "natural", seperti kerang-kerang tiram atau makanan tulang, mungkin mengandung tingkat-tingkat yang tinggi dari timah atau elemen-elemen berbahaya lainnya dan harus dihindari.

Vitamin D

Pemasukan kalsium yang cukup dan penyimpanan-penyimpanan vitamin D tubuh yang cukup adalah fondasi-fondasi yang penting untuk mempertahankan kepadatan dan kekuatan tulang. Bagaimanapun, vitamin D dan kalsium saja bukan perawatan yang mencukupi untuk osteoporosis. Mereka diberikan dalam hubungan dengan perawatan-perawatan lain. Vitamin D adalah penting dalam beberapa respek:

* Vitamin D membantu penyerapan kalsium dari usus-usus.
* Kekurangan vitamin D menyebabkan tulang yang kalsiumnya dihabisi (osteomalacia), yang lebih jauh melemahkan tulang-tulang dan meningkatkan risiko patah-patah tulang.
* Vitamin D, bersama dengan kalsium yang cukup (1200 mg elemental calcium), telah ditunjukan pada beberapa studi-studi meningkatkan kepadatan tulang dan mengurangi patah-patah tulang pada wanita-wanita postmenopause yang lebih tua, nmun tidak pada wanita-wanita premenopause atau perimenopause.

Vitamin D datang dari diet dan kulit. Produksi vitamin D oleh kulit tergantung pada paparan sinar matahari. Orang-orang yang aktif yang tinggal di daerah-daerah bermatahari (California bagian selatan, Hawaii, negara-negara sekitar equator, dll.) dapat menghasilkan kebanyakan dari vitamin D yang mereka perlukan dari kulit mereka. Dan sebaliknya, kekurangan paparan pada sinar matahari, yang disebabkan oleh kediaman di garis-garis lintang utara atau ketidakmampuan fisik, menyebabkan kekurangan vitamin D. Pada daerah-daerah yang kurang hangat seperti Minnesota, Michigan, dan New York, produksi vitamin D kulit berkurang dengan nyata pada bulan-bulan musim dingin, terutama diantara kaum tua. Pada populasi itu, vitamin D dari diet (makanan) menjadi penting.

Sayangnya, kekurangan vitamin D adalah sangat umum di Amerika. Pada studi dari pasien-pasien yang dirawat inap di ruangan rumah sakit umum, kekurangan vitamin D ditemukan pada 57% dari pasien-pasien. Perkiraan dari 50% wanita-wanita tua mengkonsumsi jauh berkurang vitamin D dalam diet mereka daripada yang direkomendasikan.

The Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine telah merekomendasikan yang berikut sebagai pemasukan vitamin yang cukup/memadai:

* 200 IU setiap hari untuk laki-laki dan wanita-wanita yang berumur 19 sampai 50 tahun,
* 400 IU setiap hari untuk laki-laki dan wanita-wanita yang berumur 51 sampai 70 tahun, dan
* 600 IU setiap hari untuk laki-laki dan wanita-wanita yang berumur 71 tahun dan lebih tua.

Namun jika seseorang telah mempuyai osteoporosis, adalah sebaiknya untuk memastikan 400 IU dua kali sehari sebagai pemasukan harian yang biasa, paling umum sebagai suplemen disamping obat osteoporosis yang diresepkan.

Tablet multivitamin rata-rata mengandung 400 IU vitamin D. Oleh karenanya, satu sampai dua multivitamin per hari seharusnya menyediakan jumlah vitamin D yang direkomendasikan. Secara alternatif, vitamin D dapat diperoleh dalam kombinasi dengan kalsium dalam bentuk-bentuk tablet, seperti Caltrate 600 + D (600 mg kalsium dan 200 IU vitamin D) dan lain-lain. Kalsium dan vitamin D yang cukup adalah penting/kritis unutk kesehatan tulang.

Tingkat-tingkat yang cukup dari kalsium dan vitamin D adalah penting untuk kesehatan tulang yang optimal, terutama sebagai tambahan pada segala obat osteoporosis yang diresepkan. Penggunaan vitamin D berlebihan yang kronis, terutama diatas 2000 units/hari, dapat menjurus pada tingkat-tingkat racun dari vitamin D, tingkat-tingkat kalsium yang naik dalam darah dan urin, dan mungkin juga menyebabkan batu-batu ginjal. Karena suplemen-suplemen diet yang beragam mungkin juga mengandung vitamin D, adalah penting untuk meninjau ulang kandungan vitamin D dalam suplemen-suplemen diet sebelum mengambil tambahan vitamin D.
Terapi Hormon (Terapi Hormon Menopause)

Terapi hormon menopause (sebelumnya dirujuk sebagai terapi penggantian hormon atau hormone replacement therapy atau HRT) telah ditunjukan mencegah kehilangan tulang, meningkatkan kepadatan tulang, dan mencegah patah-patah tulang. Ia bermanfaat dalam pencegahan osteoporosis pada wanita-wanita postmenopause. Estrogen tersedia secara oral (Premarin, Estrace, Estratest, dll) atau sebagai plester kulit (Estraderm, Vivelle, dan lain-lain).

Estrogen juga tersedia dalam kombinasi dengan progesterone sebagai pil-pil dan plester-plester. Progesterone secara rutin diberikan bersama dengan estrogen untuk mencegah kanker kandungan yang mungkin berakibat dari penggunaan estrogen saja. Wanita-wanita yang telah mendapatkan hysterectomy (pengangkatan kandungan secara operasi) boleh meminum estrogen saja. Estrogen yang diberikan melalui hidung dan pil-pil kombinasi berdosis lebih rendah dari estrogen dan progesterone juga sedang dipelajari. Bagaimanapun, karena efek-efek dari terapi hormon menopause yang kurang baik, seperti risiko-risiko yang meningkat dari serangan jantung, stroke, bekuan-bekuan darah pada vena-vena, dan kanker payudara; terapi hormon menopause tidak lagi direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang pada terapi osteoporosis. Agaknya, terapi hormon menopause digunakan jangka pendek untuk membebaskan rasa-rasa panas (hot flashes) menopause.

Setiap wanita perlu untuk mendapatkan diskusi perorangan menyangkut penggantian estrogen dengan dokternya karena setiap wanita akan mempunyai keseimbangan yang berbeda dari risiko dan manfaat yang diharapkan dari terapi hormon.

Obat-Obat Yang Mencegah Kehilangan Dan Penguraian Tulang

Sekarang ini, obat-obat yang paling efektif untuk osteoporosis yang disetujui oleh FDA adalah agen-agen anti-resorptive, yang mencegah penguraian tulang. Tulang adalah struktur dinamis yang hidup; ia terus menerus dikeluarkan (resorbed) dan dibentuk kembali. Proses ini adalah bagian yang penting dari mempertahankan tingkat kalsium yang normal dalam darah dan melayani untuk memperbaiki retakan-retakan kecil pada tulang-tulang yang terjadi dengan aktivitas harian yang normal. Osteoporosis berakibat dari waktu ke waktu ketika kecepatan dari pengeluaran tulang melebihi pembentukan kembali tulang. Obat-obat anti-resorptive menghalangi pengeluaran tulang (resorption), jadi memberikan keseimbangan menuju ke pembentukan kembali tulang dan meningkatkan kepadatan tulang. Terapi hormon estrogen menopasuse adalah satu contoh dari agen anti-resorptive. Yang lain-lain termasuk alendronate (Fosamax), risedronate (Actonel), raloxifene (Evista), ibandronate (Boniva), calcitonin (Calcimar), dan zoledronate (Reclast) yang baru-baru ini disetujui.
Bisphosphates

Bisphosphonates mengurangi risiko patah tulang pinggul, patah tulang pergelangan tangan, dan patah tulang belakang (spine) pada wanita-wanita osteoporosis postmenopause.

Untuk mengurangi efek-efek sampingan dan untuk memperbesar penyerapan obat, semua bisphosphonates yang diminum secara oral harus diminum pada pagi hari, pada perut yang kosong, tiga puluh menit sebelum makan pagi, dan dengan paling sedikit 8 ounces (240 ml) air (bukan juice). Meminum pil dengan duduk atau berdiri mengecilkan kesempatan-kesempatan tersangkutnya pil di esophagus. Pasien-pasien harus juga tetap tegak untuk paling sedikit 30 menit setelah meminum pil untuk menghindari reflux (pengaliran kembali) dari pil kedalam esophagus. Bisphosphonates intravena yang lebih baru, seperti ibandronate (Boniva) dan zoledronate (Reclast) menghindari persoalan-persoalan pencernaan yang potensial ini.

Makanan, kalsium, suplemen-suplemen besi, vitamin-vitamin dengan mineral-mineral, atau antacid-antacid yang mengandung kalsium, magnesium, atau aluminum dapat mengurangi penyerapan dari bisphosphonates oral, dengan demikian berakibat pada kehilangan keefektifannya. Oleh karenanya, bisphosphonates oral harus diminum dengan air putih saja di pagi hari sebelum makan pagi. Jua, tidak ada makanan atau minuman yang boleh dimakan atau diminum untuk paling sedikit 30 menit setelah itu.


Alendronate (Fosamax)

Alendronate (Fosamax) adalah obat anti-resorptive biphosphonate. Alendronate disetujui untuk pencegahan dan perawatan dari osteoporosis postmenopause serta untuk osteoporosis yang disebabkan oleh obat-obat yang berhubungan dengan cortisone (osteoporosis yang diinduksi oleh glucocorticoid). Alendronate telah ditunjukan meningkatkan kepadatan tulang dan mengurangi patah-patah tulang pada tulang belakang (spine), pinggul-pinggul, dan lengan-lengan. Alendronate diminum melalui mulut sekali seminggu untuk mencegah dan merawat osteoporosis postmenopause. Alendronate adalah obat osteoporosis pertama yang juga disetujui untuk meningkatkan kepadatan tulang pada laki-laki dengan osteoporosis, dalam jadwal dosis harian atau mingguan.

Alendronate umumnya ditolerir dengan baik dengan sedikit efek-efek sampingan. Satu efek sampingan dari alendronate adalah iritasi dari esophagus (pipa makanan yang menghubungkan mulut ke lambung). Peradagan dari esophagus (esophagitis) dan borok-borok dari esophagus jarang telah dilaporkan dengan penggunaan alendronate.

Risedronate (Actonel)

Risedronate (Actonel) adalah obat anti-resorptive bisphosphonate lainnya. Seperti alendronate, obat in disetujui untuk pencegahan dan perawatan dari osteoporosis postmenopause serta unutk osteoporosis yang disebabkan oleh obat-obat yang berhubungan dengan cortisone (osteoporosis yang diinduksi oleh glucocorticoid). Risedronate adalah secara kimia berbeda dari alendronate dan mempunyai kemungkinan lebih kecil menyebabkan iritasi esophagus. Risedronate juga adalah lebih kuat dalam mencegah resorpsi (pengeluaran) dari tulang daripada alendronate.

Ibandronate (Boniva)

Ibandronate (Boniva) adalah bisphosphonate oral untuk pencegahan dan perawatan dari osteoporosis postmenopause. Ia tersedia dalam keduanya formula-formula oral harian dan bulanan serta secara intravena setiap tiga bulan.

Zoledronate (Reclast)

Zoledronate (Reclast) adalah obat anti-resorptive bisphosphonate intravena tahunan yang unik. Formulasi ini tampaknya mempunyai kemampuan penguatan tulang yang sangat baik dengan meningkatkan kepadatan tulang serta pencegahan patah tulang yang signifikan untuk kedua-duanya tulang belakang dan tulang-tulang yang jauh dari tulang belakang. Kenyamanannya seperti diberikan hanya satu kali satu tahun adalah jelas. Seperti dengan semua bisphosphonates, pasien-pasien yang meminum zoledronate (Reclast) harus diisi dengan kalsium dan vitamin D yang cukup sebelum dan setelah meminum obat untuk hasil-hasil yang optimal. Umumnya pasien-pasien diberikan acetaminophen pada hari infusi dan untuk beberapa hari setelahnya untuk mencegah nyeri sendi dan otot yang minor yang sekali-sekali. Infusi belangsung kira-kira 20-30 menit.

Selective estrogen receptor modulators (SERMs)


Raloxifene (Evista)

Raloxifene (Evista) termasuk pada kelompok obat-obat yang disebut selective estrogen receptor modulators (SERMs). SERMs bekerja seperti estrogen pada beberapa jaringan-jaringan namun sebagai anti-estrogen pada jaringan-jaringan lain. SERMs dikembangkan untuk menuai manfaat-manfaat dari estrogen sementara menghindari efek-efek sampingan yang potensial dari estrogen. Jadi, raloxifene dapat beraksi seperti estrogen pada tulang, namun seperti anti-estrogen pada lapisan kandungan (uterus).

SERM pertama yang mecapai pasar adalah tamoxifen, yang menghalangi efek stimulatif dari estrogen pada jaringan payudara. Tamoxifen telah membuktikan bernilai pada wanita-wanita yang telah mendapatkan kanker pada satu payudara dalam mencegah kanker di payudara yang kedua. Raloxifene adalah SERM kedua yang disetujui oleh FDA. Raloxifene telah disetujui untuk pencegahan dan perawatan dari osteoporosis pada wanita-wanita postmenopause. Pada studi tiga tahun yang melibatkan 600 wanita-wanita postmenopause, raloxifene ditemukan meningkatkan kepadatan tulang dan menurunkan kolesterol LDL, sementara tidak mempunyai efek stimulatif pada lapisan kandungan (yang berarti tidak mungkin menyebabkan kanker kandungan).

Karena efek-efek anti-estrogennya, efek-efek sampingan yang paling umum dengan raloxifene adalah serangan-serangan panas (hot flashes) . Berlawanan dengannya, karena efek-efek estrogennya, raloxifene meningkatkan risiko bekuan-bekuan darah, termasuk deep vein thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (bekuan-bekuan darah dalam paru). Peningkatan yang paling besar dalam risiko terjadi selama 4 bulan pertama penggunaan. Pasien-pasien yang memakai raloxifene harus menghindari periode-periode yang berkepanjangan dari ketidakbergerakan selama perjalanan, ketika bekuan-bekuan darah lebih mudah terjadi. Risiko deep vein thrombosis dengan raloxifene kemungkinan dapat dibandingkan pada yang dari estrogen, kira-kira 2 sampai 3 kali lebih tinggi daripada angka kejadian rendah yang umum. Raloxifene mengurangi risiko dari patah-patah tulang belakang pada wanita-wanita postmenopause dengan osteoporosis, namun mafaat dalam mengurangi risiko patah tulang pinggul masih belum diketahui. (Satu-satunya agen yang secara definitif terbukti mengurangi risiko patah tulag pinggul adalah bisphosphonates).

Calcitonin (Calcimar, Miacalcin)

Calcitonin (Calcimar, Miacalcin) adalah hormon yang telah disetujui oleh FDA di Amerika untuk merawat osteoporosis. Calcitonins datang dari beberapa jenis hewan, namun salmon calcitonin adalah satu yang paling luas digunakan. Calcitonin dapat dimasukan sebagai suntikan dibawah kulit (subcutaneously) atau kedalam otot (intramuscularly), atau dihirup melalui hidung (intranasally). Intranasal calcitonin adalah yang paling nyaman dari ketiga metode-metode.

Calcitonin telah ditunjukan mencegah kehilangan tulang pada wanita-wanita postmenopause. Pada wanita-wanita dengan osteoporosis yang telah ditegakkan, calcitonin telah ditunjukan meningkatkan kepadatan dan kekuatan tulang hanya pada tulang belakang.

Calcitonin tidak seefektif dalam meningkatkan kepadatan dan kekuatan tulang seperti estrogen dan agen-agen anti-resorptive lainnya. Sebagai tambahan, ia tidak seefektif dalam mengurangi risiko patah tulang belakang, dan masih belum dibuktikan efektif dalam mengurangi risiko patah tulang pinggul. Oleh karenanya, calcitonin bukanlah pilihan pertama perawatan pada wanita-wanita dengan osteoporosis yang telah ditegakkan. Meskipun demikian, calcitonin adalah perawatan osteoporosis alternatif yang bermanfaat untuk pasien-pasien yang tidak dapat mentolerir obat-obat lain.

Efek-efek sampingan umum dari calcitonin yang disuntikan atau spray hidung adalah mual dan rasa panas. Pasien-pasien yang menggunakan Miacalcin Nasal Spray dapat mengembangkan iritasi-iritasi hidung, hidung yang meler, atau perdarahan hidung. Calcitonin yang disuntikan dapat menyebakan kemerahan kulit lokal di tempat suntikan, ruam kulit, dan flushing.

Teriparatide (Forteo)

Teriparatide (Forteo) adalah versi sintetik dari hormon manusia, hormon paratiroid, yang membantu mengatur metabolisme kalsium. Ia memajukan pertumbuhan tulang-tulang baru, sementara obat-obat osteoporosis lain memperbaiki kepadatan tulang dengan menghalangi resorpsi (pengeluaran) tulang. Teriparatide (Forteo) disuntikan sendiri kedalam kulit. Karena keamanan jangka panjang masih belum ditegakkan, ia hanya disetujui oleh FDA untuk penggunaan 24 bulan. Ia mengurangi patah-patah tulang belakang pada wanita-wanita dengan osteoporosis yang dketahui, namun pengurangan risiko patah tulang pinggul sekarang ini tidak terbukti.

Memilih Obat Osteoporosis

Dalam memilih obat untuk osteoporosis, dokter akan memperhatikan semua aspek-aspek dari sejarah medis pasien dan keparahan dari osteoporosis.

Jika seorang wanita postmenopause mempunyai gejala-gejala menopause lain seperti hot flashes dan kekeringan vagina, terapi hormon menopause akan menjadi pilihan yang tepat untuk gejala-gejala menopause ini serta untuk pencegahan osteoporosis. Setelah gejala-gejala menopause berlalu, beberapa obat resep osteoporosis non-estrogen lain akan dipertimbangkan untuk jangka panjang.

Jika pencegahan dan perawatan dari osteoporosis adalah satu-satunya hal yang dipertimbangkan, maka bisphosphonates seperti alendronate, ibandronate, atau risedronate adalah lebih efektif daripada terapi hormon menopause dalam mencegah patah-patah tulang osteoporotik, dan kurang mungkin dihubungkan dengan efek-efek merugikan yang substansiil. Sejauh ini, bisphosphonates adalah kategori obat-obat atau obat-obat resep yang paling efektif untuk merawat osteoporosis postmenopause.

Sedikit kondisi-kondisi esophagus serius yang spesifik menghalangi penggunaan dari bisphosphonates oral. Ini disebut esophageal stricture atau achalasia. Kehati-hatian seringkali dinesehati untuk orang-orang dengan dysphagia, gastritis, duodenitis, atau borok-borok yang memakai bisphosphonates oral. Segala perburukan gejala harus dilaporkan segera, namun mayoritas yang luas dari orang-orang dapat mentolerir bisphosphonates jika arah-arah yang diresepkan diikuti secara hati-hati. Untungnya, gastroesophageal reflux disease (GERD) atau heartburn, yang adalah umum, adalah bukan kontraindikasi-kontraindikasi spesifik pada penggunaan dari bisphosphonates. Meresepkan arah-arah harus diikuti secara hati-hati. Lebih dari itu, bisphosphonates intravena, seperti zoledronate (Reclast) mungkin diberikan pada mereka yang dengan efek-efek sampingan pencernaan dari bisphosphonates oral.

Pada pasien-pasien dengan GERD atau yang mempunyai gejala-gejala rasa terbakar di hulu hati (heartburn), risedronate mungkin membuktikan menyebabkan iritasi yang berkurang pada esophagus daripada alendronate, namun sekarang bisphosphonates intravena, seperti zoledronate (Reclast) mungkin lebih disukai.

Calcitonin adalah obat anti-resorptive yang lebih lemah daripada estrogenic bisphosphonates. Ia dicadangkan untuk mereka yang tidak dapat memakai atau tidak akan mempertimbangkan memakai obat-obat lain. Raloxifene juga adalah obat yang lebih lemah [dalam memperbaiki kepadatan tulang atau mencegah patah-patah tulang dibandingkan pada estrogen atau bisphosphonates (alendronate (Fosamax), ibandronate (Boniva), and risedronate (Actonel)]. Jadi, pada pasien-pasien dengan osteoporosis yang sedang sampai yang parah, dinasehati untuk menggunakan obat-obat anti-resorptive yang lebih kuat. Keamanan dan keefektifan penggunaan raloxifene lebih dari tiga tahun atau penggunaan teriparatide lebih dari 24 bulan, masih belum diselidiki secara baik.

Penggantian estrogen dan raloxifene berbeda dalam efek-efek sampingan mereka dan juga efek-efek mereka pada panel-panel kolesterol. Contohnya, raloxifene tidak menaikan "kolesterol HDL baik", namun penggantian estrogen melakukannya. Mereka keduanya menurunkan "kolesterol jahat LDL".
Pencegahan Osteoporosis Yang Disebabkan Oleh Corticosteroids Jangka Panjang

Penggunaan jangka panjang dari corticosteroids (seperti Prednisone, Cortisone, dan Prednisolone) dapat menjurus pada osteoporosis. Corticosteroids menyebabkan pengurangan penyerapan kalsium dari usus-usus, meningkatkan kehilangan kalsium dari ginjal-ginjal, dan meningkatkan kehilangan kalsium dari tulang-tulang.

Untuk mencegah kehilangan tulang ketika pada corticosteroids jangka panjang, pasien-pasien harus:
1. Mempunyai pemasukan kalsium (1000 mg per hari jika premenopause, 1500 mg per hari jika postmenopause) dan vitamin D yang cukup. (Kalsium sendirian atau digabungkan dengan vitamin D tidak dapat disandarkan untuk mencegah kehilangan tulang dari corticosteroids kecuali obat-obat resep lain ditambahkan).
2. Mendiskusikan dengan dokter penggunaan dari alendronate atau risedronate, kedua darinya telah disetujui untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis yang diinduksi oleh corticosteroid.
3. Pasien-pasien yang berangkat pada corticosteroids jangka panjang harus mendiskusikan dengan dokter mereka scan kepadatan tulang DXA sebelum memulai terapi dan pengamatan yang saksama untuk osteoporosis selama terapi.

Pengamatan Terapi Osteoporosis
Kontroversi dari pengujian kepadatan tulang pada pasien-pasien yang telah meminum obat osteoporosis

Asosiasi medis Amerika dan organisasi-organisasi medis bereputasi lainnya telah menentukan bahwa mengulang pengujian kepadatan tulang (DXA scans) tidak diindikasikan dalam mengamati perawatan atau pencegahan osteoporosis pada basis yang rutin. Adalah secara ilmiah prematur (gegabah) untuk mengukur kepadatan tulang sebagai cara mengamati pengobatan-pengobatan osteoporosis. Dokter-dokter hanya tidak tahu bagaimana menggunakan pengukuran-pengukuran kepadatan tulang yang berulang ini selama terapi.

Beberapa dari sebab-sebab yang paling penting adalah:

1. Kepadatan tulang berubah begitu perlahan dengan perawatan sehingga perubahan-perubahan adalah lebih kecil daripada kesalahan pengukuran dari mesin. Dengan kata-kata lain, scans DXA yang berulangkali tidak dapat membedakan antara peningkatan yang benar pada kepadatan tulang yang disebabkan oleh perawatan atau semata-mata variasi dalam pengukuran dari mesin sendiri.
2. Tujuan sejati dari perawatan osteoporosis adalah untuk mengurangi patah-patah tulang masa depan. Tidak ada korelasi yang baik antara peningkatan-peningkatan dalam kepadatan tulang dengan pengurangan-pengurangan dalam risiko-risiko patah tulang dengan perawatan. Contohya, alendronate telah ditunjukan mengurangi risiko patah tulang sebesar 50%, namun hanya meningkatkan kepadatan tulang sebesar beberapa persen. Faktanya, kebanyakan dari pengurangan patah tulang dengan raloxifene tidak dijelaskan oleh efek-efek raloxifene pada kepadatan mineral tulang.
3. Satu pengukuran kepadatan yang diambil selama perawatan tidak akan membantu dokter merencanakan atau memodifikasi perawatan. Contohnya, bahkan jika DXA scan menunjukan perburukan yang terus menerus pada kepadatan tulang selama perawatan, tidak ada data penelitian yang menunjukan bahwa merubah obat, mengkombinasikan obat-obat, atau menggandakan dosis-dosis obat akan aman dan berguna dalam mengurangi risiko patah-patah tulang masa depan.
4. Catatan yang penting, bakan jika kepadatan tulang memburuk selama perawatan, adalah sangat mungkin bahwa pasien akan telah kehilangan bahkan lebih banyak kepadatan tulang tanpa perawatan.
5. Penelitian baru-baru ini telah menunjukan bahwa wanita-wanita yang kehilangan kepadatan tulang setelah tahun pertama terapi hormon menopause akan mendapatkan kepadatan tulang pada dua tahun berikutnya, sedangkan wanita-wanita yang mendapatkan pada tahun pertama akan cenderung kehilangan kepadatan pada dua tahun terapi berikutnya. Oleh karenanya, kepadatan tulang selama perawatan secara alamiah berfluktuasi dan ini mungkin tidak relevan pada perlindungan patah tulang dari obat.

Untuk semua sebab-sebab ini, mungkin kedengarannya mengejutkan untuk banyak orang-orang (dan bahkan beberapa dokter-dokter), memeriksa kembali kepadatan tulang samasekali tidak sama seperti memeriksa tekanan darah selama perawatan dari tekanan darah tinggi (hipertensi). Pengujian kepadatan tulang rutin selama perawatan kemungkinannya adalah tidak bermanfaat. Di masa depan, bagaimanapun, jika penelitian yang sedang berjalan membawa teknologi yang baru atau terapi-terapi yang baru, keputusan-keputusan pengujian akan dengan jelas berubah.

Pencegahan Kepatahan-Kepatahan Tulang Pinggul Pada Orang-Orang Tua Dengan Osteoporosis

FDA telah menyetujui pakaian-pakaian pelindung pinggul untuk pencegahan patah-patah tulang pinggul pada kaum tua dengan osteoporosis yang diketahui. Nama-nama merek tersedia termasuk Hipsaver dan Safehip. Ini dapat bermanfaat untuk pasien-pasien terpilih yang berada di lingkungan rumah perawatan, meskipun tingkat sejati dari perlindungan terhadap patah-patah tulang pinggul yang diperoleh dengan penggunaan pelindung-pelindung pinggul sekarang ini adalah persoalan kontroversi.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar