Ascites

Definisi Ascites

Ascites adalah akumulasi dari cairan (biasanya cairan serous yang adalah cairan kuning pucat dan bening) dalam rongga perut (peritoneal). Rongga perut berlokasi dibawah rongga dada, dipisahkan darinya oleh diaphragm. Cairan ascitic dapat mempunyai banyak sumber-sumber seperti penyakit hati, kanker-kanker, gagal jantung congestif, atau gagal ginjal.

Penyebab Ascites

Penyabab yang paling umum dari ascites adalah penyakit hati yang telah lanjut atau cirrhosis. Kira-kira 80% dari kasus-kasus ascites diperkirakan disebabkan oleh cirrhosis. Meskipun mekanisme yang tepat dari perkembangan tidak dimengerti sepenuhnya, kebanyakan teori-teori menyarankan portal hypertension (tekanan yang meningkat adalam aliran darah hati) sebagai penyumbang utama. Asas dasarnya adalah serupa pada pembentukan dari edema ditempat lain di tubuh yang disebabkan oleh ketidakseimbangan tekanan antara sirkulasi dalam (sistim tekanan tinggi) dan luar, dalam kasus ini, rongga perut (ruang tekanan rendah). Kenaikan dalam tekanan darah portal dan pengurangan dalam albumin (protein yang diangkut dalam darah) mungkin bertangung jawab dalam pembentukan gradien tekanan dan berakibat pada ascites perut.

Faktr-faktor lain yang mugkin berkontribusi pada ascites adalah penahanan garam dan air. Volume darah yang bersirkulasi mungkin dirasakan rendah oleh sensor-sensor dalam ginjal-ginjal karena pembentukan dari ascites mungkin menghabiskan beberapa volume dari darah. Ini memberi sinyal pada ginjal-ginjal untuk menyerap kembali lebih banyak garam dan air untuk mengkompensasi volume yang hilang.

Beberapa penyebab-penyebab lain dari ascites berhubungan dengan gradien tekanan yang meningkat adalah gagal jantung kongestif dan gagal ginjal yang telah lanjut yang disebabkan oleh penahanan cairan keseluruhan dalam tubuh.

Pada kasus-kasus yang jarang, tekanan yang meningkat dalam sistim portal dapat disebabkan oleh rintangan internal atau eksternal dari pembuluh portal, berakibat pada portal hypertension tanpa cirrhosis. Contoh-contoh dari ini dapat adalah massa (atau tumor) yang menekan pada pembuluh-pembuluh portal dari rongga perut bagian dalam atau pembentukan bekuan (gumpalan) darah dalam pembuluh portal yang menghalangi aliran normal dan menongkatkan tekanan dalam pembuluh (contoh, Budd-Chiari syndrome).

Ada juga pembentukan ascites sebagai akibat dari kanker-kanker, yang disebut malignant ascites. Tipe-tipe ascites ini secara khas adalah manifestasi-manifestasi dari kanker-kanker yang telah lanjut dari organ-organ dalam rongga perut, seperti, kanker usus besar, kanker pankreas, kanker lambung, kanker payudara, lymphoma, kanker paru-paru, atau kanker indung telur.

Pancreatic ascites dapat terlihat pada orang-orang dengan pancreatitis atau peradangan pankreas kronis. Penyebab yang paling umum dari pankreatitis kronis adalah penyalahgunaan alkohol yang berkepanjangan. Pancreatic ascites dapat juga disebabkan oleh pankreatitis akut serta trauma pada pankreas.

Tipe-Tipe Dari Ascites

Secara tradisi, ascites dibagi kedalam dua tipe-tipe; transudative atau exudative. Klasifikasi ini didasarkan pada jumlah dari protein yang ditemukan dalam cairan.

Sistim yang lebih berguna telah dikembangkan berdasarkan pada jumlah dari albumin dalam cairan ascitic dibanding pada serum albumin (albumin diukur dalam darah). Ini disebut Serum Ascites Albumin Gradient atau SAAG.

* Ascites yang berhubungan dengan hipertensi portal (cirrhosis, gagal jantung congestif, Budd-Chiari) umumnya adalah lebih besar dari 1.1.
* Ascites yang disebabkan oleh sebab-sebab lain (malignant, pancreatitis) adalah lebih rendah dari 1.1.

Faktor-Faktor Risiko Untuk Ascites

Penyebab yang paling umum dari ascites adalah sirosis hati. Banyak dari faktor-faltor risiko untuk mengembangkan ascites dan cirrhosis adalah serupa. Faktor-faktor risiko yang paling umum termasuk hepatitis B, hepatitis C, dan penyalahgunaan alkohol yang berkepanjangan. Faktor-faktor risiko yang berpotensial lainnya berhubungan dengan kondisi-kondisi lain yang mendasarinya, seperti gagal jantung congestif, malignancy, dan penyakit ginjal.

Gejala-Gejala Dari Ascites

Mungkin tidak ada gejala-gejala yang berhubungan dengan ascites terutama jika ia adalah ringan (biasanya kurang dari kira-kira 100 – 400 ml pada kaum dewasa). Ketika lebih banyak cairan berakumulasi, ukuran lilitan perut dan ukuran yang meningkat umumnya terlihat. Nyeri perut, ketidaknyamanan, dan kembung juga sering terlihat ketika ascites menjadi lebih besar. Sesak napas dapat juga terjadi dengan ascites yang besar yang disebabkan oleh tekanan pada diaphragm dan migrasi dari cairan keseluruh diaphragm yang menyebabkan pleural effusions (cairan sekitar paru-paru). Secara kosmetik perut yang besar yang menjelekan, yang disebabkan oleh ascites, juga adalah keprihatinan umum dari beberapa pasien-pasien.

Ketika Harus Memanggil Dokter Tentang Ascites

People with ascites should be routinely followed by their primary physician and any specialists that may be involved in their care. Gastroenterologists (specialists in gastrointestinal diseases) and hepatologist (liver specialists) commonly see patients with ascites due to liver disease. Other specialists can also care for patients with ascites based on the possible cause and the underlying condition. The specialists usually ask the patient to first contact their primary physician if ascites increase. If ascites is causing symptoms of shortness of breath, abdominal discomfort ,or inability to do normal daily tasks such as walking, the patient's primary doctor should be notified.

Mendiagnosa Ascites

The diagnosis of ascites is based on physical examination in conjunction with a detailed medical history to ascertain the possible underlying causes since ascites is often considered a nonspecific symptom for other diseases. If ascites fluid is greater than 500ml, it can be demonstrated on physical examination by bulging flanks and fluid waves performed by the doctor examining the abdomen. Smaller amounts of fluid may be detected by an ultrasound of the abdomen. Occasionally, ascites is found incidentally by an ultrasound or a CT scan done for evaluating other conditions.

Diagnosis of underlying condition(s) causing ascites is the most important part of understanding the reason(s) for a person to develop ascites. The medical history may provide clues to the underlying cause(s) and typically includes questions about previous diagnosis of liver disease, viral hepatitis infection and its risk factors, alcohol abuse, family history of liver disease, heart failure, cancer history, and medication history.

Blood work can play an essential role in evaluating the cause of ascites. A complete metabolic panel can detect patterns of liver injury, functional status of the liver and kidney, and electrolyte levels. A complete blood count is also useful by providing clues to underlying conditions. Coagulation (clotting) panel abnormalities (prothrombin time) may be abnormal because of liver dysfunction and inadequate production of clotting proteins.

Sometimes the possible underlying causes of ascites may not be determined based on the history, examination, and review of laboratory data and imaging studies. Analysis of the fluid may be necessary in order to obtain further diagnostic data. This procedure is called paracentesis, and it is performed by trained physicians. It involves sterilizing an area on the abdomen and, with the guidance of ultrasound, inserting a needle into the abdominal cavity and withdrawing fluid for further analysis.

For diagnostic purposes, a small amount (20cc, for example) may be enough for adequate testing. Larger amounts can be withdrawn if needed to reveal symptoms associated with increased abdominal ascites, up to a few liters (large volume paracentesis).

The analysis is done by sending the collected fluid to the laboratory promptly after drainage. Typically, the number and components of white blood cells and red blood cells (cell count), albumin level, gram stain and culture for any possible organisms, amylase level, glucose, total protein, and cytology (malignant or cancerous cells) are analyzed in the laboratory. The results are then analyzed by the treating doctor for further evaluation and determination of the possible cause of ascites.

Perawatan Untuk Ascites

Perawatan dari ascites sebagian besar tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Contohnya, peritoneal carcinomatosis atau malignant ascites mungkin dirawat dengan pemotongan keluar kanker secara operasi dan kemoterapi, sementara penatalaksanaan dari ascites yang berhubungan dengan gagal jantung diarahkan menuju perawatan gagal jantung dengan penatalaksanaan medis dan pembatasan-pembatasan makanan.

Karena sirosis hati adalah penyebab utama dari ascites, ia akan menjadi fokus utama dari bagian ini.

Diet

Menatalaksanakan ascites pada pasien-pasien dengan cirrhosis secara khas melibatkan pembatasan pemasukan sodium makanan dan penggunaan diuretics (pil-pil air). Membatasi pemasukan sodium (garam) makanan kurang dari 2 gram per hari adalah sangat praktis, dengan sukses, dan secara luas direkomendasikan untuk pasien-pasien dengan ascites. Pada kebanyakan dari kasus-kasus, pendekatan ini perlu dikombinasikan dengan penggunaan diuretics karena pembatasan garam sendirian umumnya bukan cara yang efektif untuk merawat ascites. Konsultasi dengan ahli nutrisi dalam rangka pembatasan garam harian dapat sangat bermanfaat untuk pasen-pasien dengan ascites.

Pengobatan

Diuretics meningkatkan ekskresi (pengeluaran) air dan garam dari ginjal-ginjal. Regimen (aturan) diuretic yang direkomendasikan dalam setting dari ascites yang berhubungan dengan hati adalah kombinasi dari spironolactone (Aldactone) dan furosemide (Lasix). Dosis tunggal harian dari 100 miligram spironolactone dan 40 miligram furosemide adalah dosis awal yang biasanya direkomendasikan. Ini dapat ditingkatkan secara berangsur-angsur untk memperoleh respon yang tepat pada dosis maksimum 400 miligram spironolactone dan 160 miligram furosemide, sepanjang pasien dapat mentolerir peningkatan dosis tanpa segala efek-efek sampingan. Meminum obat-obat ini bersama pada pagi hari secara khas dianjurkan untuk mencegah buang air kecil yang seringkali sewaktu malam hari.

Therapeutic paracentesis

Untuk pasien-pasien yang tidak merespon dengan baik pada atau tidak dapat mentolerir regimen diatas, therapeutic paracentesis (jarum yang secara hati-hati ditempatkan kedalam area perut, dibawah kondisi-kondisi yang steril) yang sering dapat dilakukan untuk mengeluarkan jumlah-jumlah cairan-cairan yang besar. Beberapa liter (sampai 4 sampai 5 liter) dari cairan dapat dikeluarkan secara aman dengan prosedur ini setiap waktu. Untuk pasien-pasien dengan malignant ascites, prosedur ini mungkin juga adalah lebih efektif daripada penggunaan diuretic.

Operasi

Untuk kasus-kaus yang lebih gigih (refractory), prosedur-prosedur operasi mungkin adalah perlu untuk mengontrol ascites. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) adalah prosedur yang dilakukan melalui internal jugular vein (vena utama pada leher) dibawah pembiusan lokal oleh interventional radiologist. Shunt (langsiran) ditempatkan diantara portal venous system dan systemic venous system (vena-vena yang mengalirkan balik darah ke jantung), dengan demikian mengurangi tekanan portal. Prosedur ini dicadangkan untuk pasien-pasien yang mempunyai respon yang minimal pada perawatan medis yang agresif. Ia telah ditunjukan mengurangi ascites dan membatasi atau mengeliminasi penggunaan dari diuretics pada mayoritas dari kasus-kasus yang dilaksanakan. Bagaimanapun, ia berhubungan dengan komplikasi-komplikasi yang signifikan seperti hepatic encephalopathy (kebingungan) dan bahkan kematian.

Penempatan-penempatan langsiran yang lebih tradisional (peritoneovenous shunt dan systemic portosystemic shunt) telah pada dasarnya ditinggalkan yang disebabkan oleh angka komplikasi-komplikasi mereka yang tinggi.

Transplantasi hati

Akhirnya, transplantasi hati untuk cirrhosis yang telah lanjut mungkin dipertimbangkan sebagai perawatan untuk ascites yang disebabkan oleh gagal hati. Transplantasi hati melibatkan proses yang sangat sulit dan berkepanjangan dan ia memerlukan pengamatan dan manajemen yang sangat ketat oleh spesialis-spesialis transplantasi.

Komplikasi-Komplikasi Untuk Ascites

Beberapa komplikasi-komplikasi dari ascites dapat dihubungkan pada ukurannya. Akumulasi dari cairan mungkin menyebabkan kesulitan-kesulitan bernapas oleh penekanan diaphragm dan pembentukan dari pleural effusion.

Infeksi-infeksi adalah komplikasi-komplikasi lain yang serius dari ascites. Pada pasien-pasien dengan ascites yang berhubungan dengan portal hypertension, bakteri-bakteri dari usus mungkin secara spontan menyerang cairan peritoneal (ascites) dan menyebabkan infeksi. Ini disebut spontaneous bacterial peritonitis atau SBP. Antibodi-antibodi adalah jarang pada ascites dan, oleh karenanya, respon imun pada cairan ascitic adalah sangat terbatas. Diagnosis dari SBP dibuat dengan melakukan paracentesis dan menganalisa cairan untuk jumlah sel-sel darah putih atau bukti dari pertumbuhan bakteri.

Hepatorenal syndrome adalah komplikasi yang jarang, namun serius dan berpotensi mematikan (angka-angka kelangsungan hidup rata-rata mencakup dari 2 minggu sampai kira-kira 3 bulan) dari yang berhubungan dengan cirrhosis hati yang menjurus pada gagal ginjal yang progresif. Mekanisme yang tepat dari sindrom ini tidak diketahui dengan baik, namun ia mungkin berakibat dari perubahan-perubahan dalam cairan-cairan, aliran darah ke ginjal-ginjal yang terganggu, penggunaan yang berlebihan dari diuretics, dan pemasukan-pemasukan dari zat-zat kontras atau obat-obat yang mungkin berbahaya pada ginjal-ginjal.

Mencegah Ascites

Pencegahan dari ascites sebagian besar melibatkan pecegahan faktor-faktor risiko dari kondisi-kondisi yang mendasarinya yang menjurus pada ascites.

Pada pasien-pasien dengan penyakit hati dan sirosis telah lanjut yang diketahui dari segala sebab, penghindaran dari pemasukan alkohol dapat dengan jelas mengurangi risiko pembentukan ascites. Obat-obat antiperadangan nonsteroid [ibuprofen (Advil, Motrin, dll.)] juga harus dibatasi pada pasien-pasien dengan cirrhosis karena mereka mungkin mengurangi aliran darah ke ginjal-ginjal, jadi, membatasi ekskresi (pengeluaran) garam dan air. Mematuhi pembatasan-pembatasan garam makanan juga adalah tindakan pencegahan mudah lainnya untuk mengurangi ascites.

Prognosis Untuk Ascites

Harapan (prognosis) pada ascites terutama tergantung pada penyebab dan keparahan yang mendasarinya.

Pada umumnya, prognosis dari malignant ascites adalah buruk. Kebanyakan kasus-kasus mempunyai waktu kelangsungan hidup yang berarti antara 20 sampai 58 minggu, tergantung pada tipe dari malignancy seperti yang ditunjukan oleh kelompok dari penyelidik-penyelidik.

Ascites yang disebabkan oleh cirrhosis biasanya adalah tanda dari penyakit hati yang telah lanjut dan ia biasanya mempunyai prognosis yang sedang (3 tahun kelangsungan hidup kira-kira 50%).

Ascites yang disebabkan oleh gagal jantung mempunyai prognosis yang sedang karena pasien mungkin hidup bertahun-tahun dengan perawatan-perawatan yang tepat (kelangsungan hidup rata-rata kira-kira 1.7 tahun untuk laki-laki dan kira-kira 3.8 untuk wanita-wanita pada satu studi yang besar).