Selasa, 08 Maret 2011

Penyakit Celiac (Usus Kecil)

Definisi Penyakit Celiac

Penyakit Celiac adalah penyakit dari usus kecil. Usus kecil adalah tabung sepanjang 22 kaki yang mulai pada lambung dan berakhir pada usus besar (colon). 1-1/2 kaki pertama dari usus kecil (bagian yang melekat pada lambung) disebut duodenum, bagian tengah disebut jejunum, dan bagian akhir (bagian yang melekat pada usus besar) disebut ileum. Makanan mengosongkan diri dari lambung kedalam usus kecil dimana ia dicerna dan diserap kedalam tubuh. Sementara makanan dicerna dan diserap, ia diangkut oleh usus kecil ke colon (usus besar). Apa yang memasuki colon adalah terutama makanan yang tidak tercerna. Pada penyakit celiac, ada reaksi immunological (allergic) didalam lapisan bagian dalam dari usus kecil pada protein-protein (gluten) yang hadir pada wheat (terigu/gandum), rye, barley dan, pada tingkat yang lebih kecil, pada oats (sejenis gandum). Reaksi immunological menyebabkan peradangan yang menghancurkan lapisan usus kecil. Ini mengurangi penyerapan (absorpsi) dari nutrisi-nutrisi diet dan dapat menjurus pada gejala-gejala dan tanda-tanda dari kekurangan-kekurangan nutrisi, vitamin, dan mineral. Nama-nama lain untuk penyakit celiac termasuk penyakit sprue, nontropical sprue, gluten enteropathy, dan celiac dewasa. (Tropical sprue adalah penyakit lain dari usus kecil yang terjadi pada iklim-iklim tropis. Meskipun tropical sprue mungkin menyebabkan gejala-gejala yang serupa pada penyakit celiac, dua penyakit-penyakit itu tidak berhubungan).

Penyakit celiac adalah umum di negara-negara Eropa, terutama di Ireland, Italy, Sweden, dan Austria. Di Northern Ireland, contohnya, satu dalam setiap 300 orang-orang mempunyai penyakit celiac. Di Finland, kelaziman (prevalence) mungkin setinggi satu dalam setiap 100 orang-orang. Penyakit celiac juga terjadi di Amerika Utara dimana kelaziman telah diperkirakan pada satu dalam setiap 3000 orang. Sayangnya, kebanyakan studi-studi populasi meremehkan kelaziman dari penyakit celiac karena banyak pasien-pasien yang mengembangkan penyakit celiac mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-gejala sampai kemudian dalam kehidupannya. Kenyataannya, studi baru-baru ini di Amerika menyarankan bahwa kelaziman dari penyakit celiac di Amerika adalah serupa Eropa.

Penyebab Penyakit Celiac

Penghancuran lapisan bagian dalam dari usus kecil pada penyakit celiac disebakan oleh reaksi immunological (allergic) pada gluten dalam diet (makanan) yang meradang dan menghancurkan lapisan dalam usus kecil. Ada bukti bahwa reaksi ini sebagain adalah genetik dan diwariskan. Jadi, kira-kira 10% dari saudara-saudara derajat satu (orangtua, saudara-saudara kandung atau anak-anak) dari individu-individu dengan penyakit celiac juga akan mempunyai penyakit celiac. Sebagai tambahan, pada kira-kira 30% dari kembar-kembar fraternal (persaudaraan) dan 70% dari kembar-kembar yang identik, kedua-duanya kembar akan mempunyai penyakit celiac. Akhirnya, gen-gen tertentu telah ditemukan adalah lebih umum diantara individu-individu dengan penyakit celiac daripada individu-individu tanpa penyakit celiac.

Gluten adalah keluarga dari protein-protein yang hadir dalam wheat (terigu/gandum). Beberapa dari protein-protein yang membentuk gluten (satu yang dilarutkan dengan alkohol) disebut gliadin. Adalah gliadin dalam gluten yang menyebabkan reaksi immunological pada penyakit celiac. Mekanisme dengan mana gliadin menjadi beracun (merusak) adalah tidak jelas; bagaimanapun, banyak studi-studi ilmiah sedang dikerjakan, dan kita mulai mengerti mekanismenya.

Protein-protein, termasuk gliadin, adalah rantai-rantai panjang dari asam-asam amino - sampai beberapa ratus -- yang melekat satu sama lainnya. Normalnya sewaktu pencernaan, enzim-enzim pencernaan dalam usus kecil mengurai protein-protein kedalam asam-asam amino tunggal dan rantai-rantai yang lebih kecil dari asam-asam amino. Ini perlu karena usus hanya dapat menyerap asam-asam amino tunggal atau, paling banyak, rantai-rantai dari 3-4 asam-asam amino. Asam-asam amino tunggal dan rantai-rantai dari beberapa asam-asam amino tidak menyebabkan persoalan-persoalan untuk usus. Nampaknya, bagaimanapun, bahwa gliadin tidak sepenuhnya diurai oleh enzim-enzim usus. Beberpa rantai-rantai panjang dari asam-asam amino tetap utuh. Entah bagaimana rantai-rantai yang lebih besar ini memasuki sel-sel yang melapisi usus, mungkin karena sel-sel dapat ditembus secara abnormal (bocor) oleh rantai-rantai yang lebih panjang dari asam-asam amino. Beberapa dari rantai-rantai yang lebih panjang ini adalah beracun (merusak) pada sel-sel usus. Salah satu dari rantai-rantai yang lebih panjang melekat pada enzim didalam sel-sel, jaringan transglutaminase. Pada individu-individu dengan penyakit celiac, kompleks dari rantai asam-asam amino yang lebih panjang dan jaringan tranglutaminase mencetuskan reaksi imun yang menyerang kompleks dan pada saat yang sama merusak sel-sel usus.

Barley (semacam gandum yang dipakai untuk membuat bir) dan rye (gandum hitam) mengandung protein-protein yang serupa gliadin dan dapat menyebabkan penyakit celiac pada individu-individu yang secara genetik dipengaruhi. Oats juga mengandung protein-protein yang serupa gliadin, namun tidak seperti barley dan rye, protein-protein yang serupa gliadin pada oats menyebabkan peradangan yang lemah dan pada hanya sedikit individu-individu yang dipengaruhi untuk mengembangkan penyakit celiac. Beras dan jagung tidak menyebabkan penyakit celiac karena mereka tidak mengandung protein-protein yang serupa gliadin.

Yang Diperbuat Penyakit Celiac Pada Usus Kecil

Usus kecil mempunyai lapisan dalam dari sel-sel yang membentuk projections (penonjolan-penonjolan) seperti jari-jari tangan yang disebut villi. Villi adalah penting karena mereka meningkatkan jumlah dari sel-sel dan area permukaan yang tersedia untuk penyerapan (absorpsi) nutrisi-nutrisi dari intestinal lumen kedalam aliran darah. Pada penyakit celiac, peradangan menghancurkan villi, menyebabkan lapisan dalam dari usus kecil menjadi rata. Kehilangan villi mengurangi sel-sel dan area permukaan yang tersedia untuk penyerapan nutrisi-nutrisi. Penyerapan dari nutrisi-nutrisi yang terganggu dirujuk sebagai malabsorpsi. Malabsorpsi dari nutrisi-nutrisi menjurus pada kekurangan-kekurangan nutrisi, dirujuk sebagai malnutrisi.

Panjang (jumlah) dari usus kecil yang terpengaruh oleh kehilangan villi bervariasi dari pasien ke pasien, dan panjang yang terlibat menentukan keparahan dari tanda-tanda dan gejala-gejala. Jadi, pasien-pasien yang seluruh usus kecilnya terpengaruh oleh kehilangan villi mempunyai tanda-tanda dan gejala-gejala yang lebih parah dari malabsorpsi daripada pasien-pasien yang mempunyai hanya sebagain dari usus kecil yang terpengaruh. Ketika hanya sebagain dari usus kecil yang terpengaruh, biasanya adalah usus kecil bagian atas (duodenum dan jejunum) yang lebih terpengaruh daripada usus kecil bagian bawah (ileum).

Tanda-Tanda Dan Gejala-Gejala Dari Penyakit Celiac

Tergantung pada derajat dari malsbsorpsi, tanda-tanda dan gejala-gejala dari penyakit celiac bervariasi diantara individu-individu, mencakup dari tidak ada gejala-gejala, tanda-tanda dan gejala-gejala yang sedikit atau ringan, sampai tanda-tanda dan gejala-gejala yang banyak atau parah. Ada dua kategori-kategori dari tanda-tanda dan gejala-gejala: 1) tanda-tanda dan gejala-gejala yang disebabkan oleh malabsorpsi, dan 2) tanda-tanda dan gejala-gejala yang disebabkan oleh malnutrisi termasuk kekurangan-kekurangan vitamin dan mineral.
1. Tanda-tanda dan gejala-gejala dari malabsorpsi

Tiga kategori-kategori utama dari nutrisi-nutrisi diet adalah karbohidrat-karbohidrat, protein-protein, dan lemak. Absorpsi (penyerapan) dari semua nutrisi-nutrisi ini dapat berkurang pada penyakit celiac; bagaimanapun, lemak adalah nutrisi yang paling umum dan parah dipengaruhi. Kebanyakan dari gejala-gejala dan tanda-tanda pencernaan dari penyakit disebabkan oleh penyerapan yang tidak cukup dari lemak (malabsorpsi lemak). Gejala-gejala pencernaan dari malabsorpsi lemak termasuk diare, malodorous flatulence (gas yang berbau busuk), perut yang kembung, dan jumlah-jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea). Lemak yang tidak terserap diurai oleh bakteri-bakteri usus kedalam asam-asam lemak, dan asam-asam lemak ini mempromosikan sekresi air kedalam usus, berakibat pada diare. Feces-feces yang berlemak secara khas adalah besar dalam volumenya, berbau busuk, berminyak, berwarna coklat atau abu terang, dan cenderung mengapung dalam mangkuk toilet. Droplet-droplet minyak (lemak yang tak tercerna) juga mungkin terlihat mengapug diatas air.

Kehilangan villi usus juga menyebabkan malabsorpsi dari karbohidrat-karbohidrat, terutama gula lactose. Lactose adalah gula utama dalam susu. Lactose terbentuk dari dua gula-gula yang lebih kecil, glucose dan galactose. Dalam rangka untuk lactose diserap dari usus dan kedalam tubuh, ia harus pertama dipisah kedalam glucose dan galactose. Glucose dan galactose kemudian dapat diserap oleh sel-sel yang melapisi usus kecil. Enzim yang memisahkan lactose kedalam glucose dan galactose disebut lactase, dan ia berlokasi pada permukaan dari villi usus kecil. Pada penyakit celiac villi usus bersama dengan enzim-enzim lactase pada permukaan mereka hancur, menjurus pada malabsorpsi dari lactose.

Tanda-tanda dan gejala-gejala dari malabsorpsi lactose terutama menyolok pada individu-individu dengan penyakit celiac yang mempunyai ketidaktoleranan lactose yang mendasarinya, pengurangan yang ditentukan secara genetik dalam aktivitas dari lactase. Gejala-gejala dari malabsorpsi lactose (diare, kentut yang berlebihan, nyeri perut dan kembung perut) terjadi karena lactose yang tak terserap lewat melalui usus kecil dan kedalam colon (usus besar). Di colon, ada bakteri normal yang mengandung lactase dan mampu memisahkan lactose, yang menggunakan hasil glucose dan galactose untuk tujuan-tujuannya sendiri. Sayangnya, ketika mereka memisahkan lactose kedalam glucose dan galactose, bakteri juga melepaskan gas (hydrogen dan/atau methane). Proporsi dari gas dikeluarkan dan bertanggung jawab untuk buang gas yang meningkat yang mungkin terjadi pada penyakit celiac. Gas yang meningkat tercampur dalam feces bertanggung jawab untuk feces yang mengapung dalam mangkuk toilet.

Tidak semua dari lactose yang mencapai colon dipisahkan dan digunakan oleh bakteri colonic. Lactose yang tidak terpisah yang mencapai colon menyebabkan air ditarik kedalam colon (dengan osmosis). Ini memajukan diare.

2. Tanda-tanda dan gejala-gejala dari malnutrisi dan kekurangan-kekurangan vitamin atau mineral

Gejala-gejala dari malnutrisi dan kekurangan-kekurangan vitamin atau mineral termasuk: kehilangan berat badan, penahanan cairan, anemia, osteoporosis, mudah memar, peripheral neuropathy (kerusakan syaraf), kemandulan, dan kelemahan otot.

* Kehilangan berat badan dan penahanan cairan: Kehilangan berat badan adalah akibat langsung dari penyerapan yang tidak cukup dari karbohidrat-karbohidrat, protein-protein dan lemak. Bagaimanpun, kehilangan berat badan mungkin tidak selalu terjadi karena pasien-pasien dengan penyakit celiac seringkali mempunyai nafsu-nafsu makan yang besar yang mengkompensasi pengurangan absorpsi dari nutrisi-nutrisi. Lebih dari itu, kehilangan berat badan dapat disembunyikan dengan penahanan cairan. Penahanan cairan terjadi pada malnutrisi yang telah lanjut karena pengurangan absorpsi protein berakibat pada tingkat-tingkat protein yang rendah dalam darah. Tingkat-tingkat protein yang tinggi dalam darah adalah perlu untuk mempertahankan cairan dari kebocoran keluar dari pembuluh darah dan kedalam jaringan-jaringan tubuh. Ketika tingkat-tingkat protein darah jatuh seperti pada penyakit celiac, cairan bocor kedalam banyak jaringan-jaringan (edema) namun terutama pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki, yang membengkak disebabkan oleh edema.
* Anemia: Kekurangan absorpsi dari vitamin B12 dan zat besi dapat menjurus pada anemia.
* Osteoporosis: Kekurangan absorpsi dari vitamin D dan calcium dapat menjurus pada osteoporosis dan patah-patah tulang.
* Mudah memar: Kekurangan absorpsi dari vitamin K dapat menjurus pada kemampuan yang berkurang dari darah untuk menggumpal (membeku) dan karenanya mudah memar atau perdarahan yang berlebihan.
* Peripheral neuropathy (kerusakan syaraf): Kekurangan-kekurangan vitamin B12 dan thiamine mungkin berkontribusi pada kerusakan syaraf dengan gejala-gejala dari keseimbangan yang buruk, kelemahan otot, dan mati rasa dan kesemutan pada lengan-lengan dan kaki-kaki.
* Kemandulan: Penyakit celiac yang tidak dirawat dapat menjurus pada kemandulan pada wanita-wanita, kekurangan menses (menstruation), keguguran-keguguran secara spontan dan bayi-bayi yang lahir dengn berat badan yang rendah.
* Kelemahan otot: Kekurangan absorpsi dan tingkat-tingkat yang rendah dari potassium dan magnesium dapat menjurus pada kelemahan otot yang parah, kejang-kejang otot, dan sensasi-sensasi mati rasa atau kesemutan pada lengan-lengan dan kaki-kaki.

Gejala-Gejala Dari Penyakit Celiac Berbeda Dengan Umur Dari Penimbulan

Pada waktu yang lalu, penyakit celiac dipertimbangkan adalah penyakit terutama dari bayi-bayi dan anak-anak. Adalah jelas sekarang bahwa tanda-tanda dan gejala-gejala awal dari penyakit celiac dapat terjadi pada kaum dewasa dan bahkan pada kaum tua.

Gejala-gejala pada bayi-bayi

Bayi-bayi dengan penyakit celiac secara khas mempunyai diare, steatorrhea, kejang-kejang perut, perut yang kembung, mudah teriritasi, penyusutan otot, dan gagal untuk tumbuh dengan subur dan tumbuh. Gejala-gejala ini secara khas terjadi setelah pengenalan dari cereal-cereal yang mengandung gluten kedalam diet-diet (makanan) mereka.

Gejala-gejala pada anak-anak

Anak-anak dengan penyakit celiac secara khas mempunyai diare, jumlah-jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea), membuang gas (kentut), postur tubuh yang pendek dan kehilangan berat badan. Perawatan yang tepat dengan diet yang bebas gluten dapat menjurus pada pertumbuhan yang dipercepat pada tinggi; bagaimanapun, jika tidak dirawat, penyakit celiac masa kanak-kanak dapat berakibat pada postur tinggi yang rendah sebagai orang dewasa. Ketika anak-anak dengan penyakit celiac memasuki masa remaja, banyak akan mengalami remis-remisi secara spontan (gejala-gejala yang berkurang) dan tetap bebas dari tanda-tanda dan gejala-gejala dari penyakit celiac hingga kemudian pada masa dewasa. Pengaktifan kembali kemudian ini dapat dipercepat oleh stress seperti kehamilan atau operasi.

Gejala-gejala pada kaum dewasa

Orang-orang dewasa dengan penyakit celiac mungkin mempunyai gejala-gejala dari diare, steatorrhea, kehilangan berat badan dan buang gas (kentut); bagaimanapun, banyak orang-orang dewasa tidak mempunyai diare atau steatorrhea. Mereka tidak mempunyai gejala-gejala atau hanya ketidaknyamanan perut yang samar seperti kembung, perut yang menggelembung dan gas yang berlebihan. Mereka juga mungkin mempunyai hanya satu, atau hanya sedikit tanda-tanda dari malnutrisi seperti anemia kekurangan zat besi, perdarahan yang abnormal, atau patah-patah tulang. Beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac dan gejala-gejala pencernaan disalah diagnosa dengan irritable bowel syndrome (IBS).

Telah ada perubahan-perubahan selama 20 tahun yang lalu dalam cara dimana penyakit celiac didiagnosa. Umur rata-rata dimana penyakit celiac didiagnosa telah meningkat, kemungkinan karena kesadaran yang meningkat bahwa penyakit dapat pertama-tama menyebabkan gejala-gejala atau tanda-tanda pada kaum dewasa. Dimana diare dulu adalah gejala awal pada 80% dari pasien-pasien, ia sekarang adalah gejala awal pada hanya 40%. Proporsi kecil dari pasien-pasien -kira-kira 15%-- sekarang didiagnosa dengan tes-tes antibodi darah karena mereka mempunyai hubungan yang erat dengan penyakit celiac dan mereka sedang disaring untuk melihat apakah mereka juga mempunyai penyakit.

Penyakit Celiac Yang Diam Dan Tersembunyi

Istilah-istilah penyakit celiac yang diam dan tersembunyi digunakan untuk merujuk pada pasien-pasien yang telah mewariskan gen-gen yang memberi mereka kecenderungan pada penyakit celiac namun masih belum mengembangkan gejala-gejala atau tanda-tanda dari penyakit celiac.

Penyakit celiac latent (tersembunyi) merujuk secara spesifik pada pasien-pasien yang mempunyai tes-tes darah antibodi yang abnormal untuk penyakit celiac (lihat diskusi dari tes-tes spesifik untuk penyakit celiac) namun yang mempunyai usus-usus kecil yang normal dan tidak ada gejala-gejala dari penyakit celiac. Contohnya:

* Beberapa pasien-pasien mungkin telah mempunyai penimbulan penyakit celiac masa kanak-kanak dan penyakitnya mungkin telah dirawat dengan sukses dengan diet yang bebas gluten. Usus-usus pasien mungkin telah memulai lagi penampakan dan fungsi yang normal, dan mereka mungkin tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala penyakit celiac.
* Beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac pada masa kanak-kanak melepaskan diet yang bebas gluten sebagai kaum dewasa, namun mereka tetap bebas dari tanda-tanda atau gejala-gejala penyakit celiac.

Pada kedua-duanya dari kejadian-kejadian diatas, penyakit celiac adalah tersembunyi, dan pasien-pasien dapat mengembangkan tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit celiac kemudian didalam kehidupannya.

Penyakit celiac yang diam merujuk pada pasien-pasien yang mempunyai tes-tes darah antibodi yang abnormal untuk penyakit celiac serta kehilangan villi pada usus kecil namun tidak mempunyai gejala-gejala atau tanda-tanda penyakit celiac, bahkan pada diet yang normal yang mengandung gluten. Seperti pasien-pasien dengan penyakit celiac yang tersembunyi, pasien-pasien ini dapat mengembangkan tanda-tanda atau gejala-gejala penyakit celiac kemudian didalam kehidupannya.

Penyakit-Penyakit Yang Berhubungan Dengan Penyakit Celiac

Berikut adalah penyakit-penyakit yang berhubungan dengan penyakit celiac:

* Kira-kira 10% dari pasien-pasien dengan penyakit celiac juga mempunyai dermatitis herpetiformis. Dermatitis herpetiformis adalah penyakit kulit yang dikarakteristikan oleh ruam yang gatal pada anggota-anggota tubuh, pantat-pantat, leher, batang tubuh, dan kulit kepala.
* Luka-luka mulut (aphthous stomatitis) menyakitkan yang berulangkali
* Diabetes yang tergantung insulin (juvenile-onset atau diabetes tipe 1)
* Penyakit autoimmune thyroid
* Rheumatoid arthritis
* Systemic lupus

Mendiagnosa Penyakit Celiac

Penyakit celiac dicurigai ketika individu-individu mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala dari malabsorpsi atau malnutrisi. Penyakit-penyakit lain, bagaimanapun, dapat menghasilkan malabsorpsi dan malnutrisi, contohnya, kekurangan pancreatic (pankreas yang tidak mampu menghasilkan enzim-enzim pencernaan), penyakit Crohn dari usus kecil, dan pertumbuhan terlalu cepat bakteri usus kecil. Adalah penting, oleh karenanya, untuk mengkonfirmasi penyakit celiac yang dicurigai dengan pengujian yang tepat.

Biopsi usus kecil

Biopsi usus kecil dipertimbangkan sebagai tes yang paling akurat untuk penyakit celiac. Biopsi-biopsi usus kecil dapat diperoleh dengan melakukan esophagogastroduodenoscopy (EGD). Sewaktu EGD, dokter memasukan endoscope penglihat yang panjang dan lentur melalui mulut dan kedalam duodenum. Alat biopsi yang panjang dan lentur kemudian dapat dilewatkan melalui kanal yang kecil dalam endoscope untuk memperoleh samples dari lapisan usus dari duodenum. Berbagai samples biasaya diperoleh untuk meningkatkan ketepatan dari diagnosis. Ahli patologi kemudian dapat memeriksa biopsi-biopsi (dibawah mikroskop) untuk kehilangan villi dan karakteristik-karakteristik lain dari penyakit celiac seperti angka-angka yang meningkat dari lymphocytes.

Biopsi-biopsi usus kecil bagaimanapun mempunyai beberapa keterbatasan-keterbatasan. Contohnya, acute viral gastroenteritis dan alergi pada susu sapi atau protein kedele dapat menyebabkan biopsi-biopsi usus kecil yang abnormal yang tidak dapat dibedakan dari penyakit celiac. Bagaimanapun, acute viral gastroenteritis tidak dengan mudah dikacaukan dengan penyakit celiac karena perbedaan dalam keakutan dari gejala-gejala. (Acute viral gastroenteritis mempunyai penimbulan yang tiba-tiba dari gejala-gejala dan berlangsung hanya beberapa hari). Adalah bagaimanapun lebih mudah mengacaukan alergi-alergi susu sapi dan protein kedele dengan penyakit celiac, namun kondisi-kondisi alergi ini adalah jarang terutama terjadi pada anak-anak yang muda. Walaupun keterbatasan-keterbatasan ini, biopsi-biopsi usus kecil direkomendasikan bahkan untuk individu-individu yang mempunyai tes-tes antibodi yang abnormal untuk penyakit celiac. (Lihat diskusi yang berikut).

Tes-tes antibodi spesifik untuk penyakit celiac

Antibodi-antibodi adalah protein-protein yang dihasilkan oleh sistim imun untuk melawan virus-virus, bakteri-bakteri, dan organisme-organisme lain yang menginfeksi tubuh. Adakalanya, bagaimanpun, tubuh menghasilkan antibodi-antibodi terhadap senyawa-senyawa yang tidak infeksius di lingkungan (contohnya, pada hay fever) dan bahkan terhadap jaringan-jaringannya sendiri (autoimmunity).

Tes-tes darah yang adalah spesifik untuk penyakit celiac termasuk endomysial antibodies, anti-tissue transglutaminase antibodies, dan anti-gliadin antibodies. Pada pasien-pasien dengan penyakit celiac, anti-gliadin antibody adalah antibodi yang dihasilkan terhadap gliadin dalam diet (makanan) dan endomysial dan anti-tissue transglutaminase antibodies adalah antibodi-antibodi yang dihasilkan terhadap jaringan-jaringan tubuhnya sendiri.

Endomysial antibodies dan anti-tissue transglutaminase antibodies sangat dapat dipercayai dalam mendiagnosa penyakit celiac. Seorang individu dengan kenaikan yang abnormal dari endomysial dan anti-tissue transglutaminase antibodies mempunyai kesempatan yang lebih besar dari 95% mempunyai penyakit celiac. Anti-gliadin antibodies adalah kurang dapat dipercayai dan mempunyai angka positif palsu yang tinggi. Jadi seseorang dengan kenaikan yang abnormal dari tingkat anti-gliadin antibody tidak perlu mempunyai penyakit celiac. Meskipun demikian, tingkat-tingkat anti-gliadin antibody adalah bermanfaat dalam memonitor respon pada perawatan karena tingkat-tingkat anti-gliadin antibody biasanya mulai jatuh dalam beberapa bulan dari perawatan penyakit celiac yang sukses dengan diet yang bebas gluten.

Yang Harus Menjalani Tes-Tes Darah Antibodi Untuk Penyakit Celiac

Beberapa ahli-ahli merekomendasi bahwa tes-tes darah antibodi digunakan untuk menyaring orang-orang yang sehat dengan tidak ada tanda-tanda atau gejala-gejala untuk penyakit celiac. Di Italy, dimana penyakit celiac adalah umum, semua anak-anak disaring untuk penyakit celiac. Ahli-ahli di Amerika tidak merekomendasi penyaringan orang-orang sehat untuk penyakit celiac. Tes-tes darah antibodi hanya direkomendasi untuk individu-individu dengan kemungkinan yang lebih tinggi daripada normal mempunyai penyakit celiac. Pasien-pasien ini adalah:

1. Pasien-pasien dengan diare kronis (diare yang tidak hilang dalam tiga minggu), jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea), dan kehilangan berat badan.
2. Pasien-pasien dengan gas yang berlebihan, kembung, dan penggelembungan perut.
3. Saudara-saudara derajat kesatu dan kedua dari pasien-pasien yang mempunyai penyakit celiac.
4. Anak-anak dengan pertumbuhan yang terbelakang.
5. Pasien-pasien dengan anemia kekurangan zat besi yang tidak dapat dijelaskan.
6. Pasien-pasien dengan ruam-ruam kulit yang menyarankan dermatitis herpetiformis.
7. Pasien-pasien dengan luka-luka mulut (aphthous stomatitis) menyakitkan yang berulangkali.
8. Pasien-pasien dengan penyakit yang diketahui berhubungan dengan penyakit celiac. Contoh-contoh dari penyakit-penyakit ini termasuk diabetes mellitus yang tergantung insulin, penyakit autoimmune thyroid, rheumatoid arthritis, systemic lupus, ulcerative colitis, dan lain-lain.

Pentingnya Mendiagnosa Secara Akurat Penyakit Celiac

Diagnosis dari penyakit celiac harus ditegakkan secara dengan kuat sebelum memulai perawatan dengan diet yang bebas gluten untuk beberapa sebab-sebab.

1. Diet yang bebas gluten adalah komitmen (janji) yang membosankan dan seumur hidup yang tidak harus diambil dengan ringan. Ia adalah lebih mahal daripada diet yang normal dan mempunyai implikasi-implikasi sosial yang signifikan untuk makan keluar.
2. Pasien-pasien dengan irritable bowel syndrome (IBS) mungkin mengalami perbaikan-perbaikan dalam kekembungan, nyeri perut, dan diare dengan diet yang bebas gluten. Pasien-pasien ini mungkin disalahdiagnosa sebagai mempunyai penyakit celiac. Tanpa konfirmasi dari penyakit celiac dengan biopsi usus kecil, mereka mungkin tidak perlu terikat pada pembatasan gluten seumur hidup.
3. Diet yang bebas gluten dapat menurunkan tingkat-tingkat darah antibodi dan mengizinkan penampakan microscopic dari usus kecil untuk menghilangkan penampakan yang khas dari penyakit celiac, mempersulit usaha-usaha yang berikut pada pembuatan diagnosis yang kuat dari penyakit celiac.

Mengevaluasi Malabsorpsi Dan Malnutrisi Pada Penyakit Celiac

Penyakit celiac menyebabkan malabsorpsi dari nutrisi-nutrisi dan menjurus pada malnutrisi. Tes-tes tersedia yang membantu dalam evaluasi dari malabsorpsi dan malnutrisi; bagaimanapun, karena penyakit-penyakit lain dapat menyebabkan keduanya malabsorpsi dan malnutrisi, tes-tes ini tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa penyakit celiac.

Pemeriksaan feces untuk malabsorpsi

Lemak dalam sample dari feces yang ditempatkan pada slide kaca dapat dinodakan dengan zat pewarna (Sudan stain) untuk membuat lemak terlihat dibawah mikroskop sebagai globules. Feces dari pasien dengan penyakit celiac seringkali mengandung banyak globules dari lemak yang ternoda, dan Sudan staining adalah tes penyaringan yang cepat dan mudah untuk jumlah-jumlah yang meningkat dari lemak dalam feces (steatorrhea). Untuk mendiagnosa steatorrhea secara konklusif, bagaimanapun, feces diambil melalui periode 72 jam, da lemak dalam feces secara kimia diukur dan dikwantifikasikan. Steatorrheic stools mempunyai kwantitas-kwantitas lemak yang tingginya abnormal. Karena malabsorpsi dan steatorrhea dapat terjadi dengan penyakit-penyakit usus lain (seperti pertumbuhan yang terlalu cepat bakteri usus kecil, reseksi atau pemotongan keluar usus kecil sebelumya, penyakit Crohn yang ekstensif dari usus kecil, dan chronic pancreatitis), feces-feces dengan jumlah-jumlah lemak yang besar hanya menaikan kecurigaan dari penyakit celiac namun tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa penyakit celiac.

Tes-tes darah untuk malnutrisi dan keurangan-kekurangan vitamin

Malabsorpsi mengurangi absorpsi dari protein dan menyebabkan tingkat-tingkat protein darah yang berkurang. Ini dapat dilihat umumnya sebagai tingkat albumen darah yang berkurang, protein yang paling terkonsentrasi dalam darah. Protein-protein lain dalam darah, contohnya, pre-albumen dan transferrin juga mungkin berkurang.

Malabsorpsi usus dapat menjurus pada kekurangan-kekurangan dan tingkat-tingkat darah yang rendah dari zat besi, calcium, vitamin B12, folate, Vitamin D dan vitamin K. Kekurangan-kekurangan ini, pada gilirannya, dapat menjurus pada kelainan-kelainan tes darah lain seperti:

1. Anemia kekurangan zat besi: Zat besi adalah komponen yang penting dari hemoglobin dalam sel-sel darah merah. Ketika zat besi berkurang, produksi dari sel-sel darah merah teganggu, dan anemia berkembang. Anemia kekurangan zat besi dapat terjadi melalui kehilangan darah (dengan sel-sel darah merahnya yang mengandung zat besi) atau kekurangan absorpsi zat besi usus. Perdarahan menstruasi yang berat dan kanker colon yang berdarah kedalam usus adalah dua penyebab-peyebab yang umum dari anemia kekurangan zat besi yang disebabkan oleh kehilangan darah. Penyakit celiac menyebabkan anemia kekurangan zat besi dengan mengurangi absorpsi zat besi usus. Nyatanya, anemia kekuranga zat besi dapat menjadi petunjuk yang penting pada kehadiran dari penyakit celiac.

2. Prothrombin time (ProTime) yang diperpanjang secara abnormal: ProTime adalah tes darah yang mengukur berapa cepat darah menggumpal/membeku. Penggumpalan darah memerlukan protein-protein khusus atau faktor-faktor pembeku, banyak darinya dibuat oleh hati. Pembentukan faktor-faktor pembeku oleh hati memerlukan vitamin K. Ketika absorpsi vitamin K dari usus berkurang, seperti pada penyakit celiac, produksi dari faktor-faktor pembeku oleh hati tidak cukup, dan pembekuan darah tertunda. Pembekuan yang tertunda dicerminkan pada ProTime yang abnormal, dan individu-individu dengan ProTime yang abnormal mempunyai risiko yang lebih tinggi dari perdarahan yang abnormal atau berlebihan.

Anemia kekurangan zat besi, ProTime yang abnormal, steatorrhea, dan tingkat-tingkat zat besi dan vitamin yang rendah dapat terjadi pada penyakit-penyakit yang lain daripada penyakit celiac. Oleh karenanya kehadiran dari kelainan-kelainan ini hanya menaikan kecurigaan dari penyakit celiac namun tidak secara spesifik mendiagnosa penyakit celiac.

Perawatan Untuk Penyakit Celiac

Tidak ada kesembuhan untuk penyakit celiac. Perawatan dari penyakit celiac adalah diet yang bebas gluten. Pasien-pasien penyakit celiac bervariasi pada toleransi gluten mereka; beberapa pasien-pasien dapat mencerna jumlah-jumlah yang kecil dari gluten tanpa mengembangkan gejala-gejala sementara yang lain mengalami diare yang besar-besaran dengan hanya jumlah-jumlah yang kecil dari gluten. Perawatan standar dari penyakit adalah menganjurkan penghindaran sepenuhnya dari gluten untuk seumur hidup. Dasar-dasar dari diet yang bebas gluten termasuk:

1. Hindari semua makanan yang terbuat dari wheat, rye, dan barley. Contoh-contoh adalah roti-roti, cereal-cereal, pasta, crackers, cakes, pies, cookies, dan gravies.
2. Hindari oats. Beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac dapat mentolerir oats dalam diet. Namun keamanan jangka panjang dari oats pada pasien-pasien penyakit celiac tidak diketahui. Juga beberapa preparasi-preparasi oat dapat terkontaminasi dengan wheat. Jadi, mungkin adalah paling baik untuk menghindari oats paling sedikit selama perawatan awal dengan diet yang bebas gluten. Sekali remisi penyakit dicapai dengan diet bebas gluten yang ketat, kwantitas-kwantitas kecil dari oats dapat diperkenalkan kembali kedalam diet dibawah pengawasan medis.
3. Berikan perhatian pada makanan-makanan yang diproses yang mungkin mengandung gluten. Tepung terigu adalah ramuan yang umum pada banyak makanan-makanan yang diproses. Contoh-contoh dari makanan-makanan yang mungkin mengandung gluten, untuk menyebutkan hanya beberapa, termasuk:
* soup kalengan,
* salad dressings,
* es krim,
* candy bars,
* kopi instant,
* daging-daging luncheon,
* ketchup,
* mustard,
* daging-daging yang diproses dan dikalengkan,
* yogurt,
* sosis-sosis dan,
* pasta.
4. Hati-hati dengan preparasi-preparasi dari tablets, capsules, dan vitamin yang mengandung gluten. Wheat starch secara umum digunakan sebagai agent pengikat pada tablets dan capsules. Gluten juga dapat ditemukan pada banyak produk-produk vitamin, dan produk-produk kosmetik seperti lipstick.
5. Hindari bir
6. Adalah ok untuk meminum wine, brandy, whiskey dan alkohol yang bukan gandum atau barley lain (tidak berlebihan !)
7. Hindari susu dan produk-produk susu lain yang mengandung lactose. Pasien-pasien dengan penyakit celiac yang tidak dirawat seringkali tidak mentolerir lactose. Dengan perawatan yang sukses, produk-produk susu dapat diperkenalkan secara perlahan kedalam diet kemudian.
8. Adalah ok untuk mengkonsumsi ikan, daging-daging segar, nasi, jagung, kacang kedele, kentang, unggas (ayam), buah-buahan, sayur-sayuran, dan produk-produk susu (untuk pasien-pasien yang dapat mentolerir lactose).
9. Berkonsultasi pada ahli-ahli diet dan perkumpulan-perkumpulan penyakit celiac nasional untuk daftar dari makanan-makanan yang bebas gluten. Baca label-label makanan dan produk sebelum membeli atau mengkonsumsi segala produk. Ini perlu karena pabrikan mungkin mengubah ramuan-ramuan produk setiap waktu. Produk yang dahulu bebas gluten mungkin sekarang mengandung gluten. Bahkan produk-produk yang bermerek mungkin bebas gluten di satu negara namun mengandung gluten di negara lain. Jika seseorang tidak pasti setelah membaca label-label, hubungi pabrikan.
10. Karena pasien-pasien dengan malabsorpsi yang parah dapat mengembangkan kekurangan-kekurangan vitamin dan mineral, suplemen-suplemen vitamin dan mineral adalah penting. Semua pasien-pasien harus mengambil multivitamin setiap hari. Pasien-pasien dengan anemia kekurangan zat besi harus dirawat dengan zat besi. Pasien-pasien dengan anemia yang disebabkan oleh kekurangan folate atau B12 harus dirawat dengan asam folat (folic acid) dan B12. Pasien-pasien dengan ProTime yang abnormal harus dirawat dengan vitamin K. Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat kalsium darah yang rendah atau dengan osteoporosis harus dirawat dengan suplemen-suplemen calcium dan vitamin D.

Pada kebanyakan pasien-pasien, diet yang bebas gluten akan berakibat pada perbaikan-perbaikan pada gejala-gejala dalam beberapa minggu. Banyak pasien-pasien melaporkan perbaikan-perbaikan gejala dalam 48 jam. Pada anak-anak dengan penyakit celiac, respon pada diet yang bebas gluten dapat menjadi dramatik. Tidak hanya diare dan ketidaknyamanan perut surut, namun kelakuan juga membaik, dan pertumbuhan mulai kembali (dengan menyusul ketinggalan pada tinggi yang cepat). Perbaikan-perbaikan pada gejala ini diikuti oleh penampakan kembali dari villi usus. Normalisasi sepenuhnya dari villi usus mungkin memakan waktu berbulan-bulan. Pada banyak pasien-pasie dewasa, perbaikan pada gejala-gejala diikuti oleh hanya regenerasi sebagian dari villi usus. Pada pasien-pasien dengan dermatitis herpetiformis, luka-luka kulit juga membaik dengan diet yang bebas gluten.

Banyak pasien-pasien dengan penyakit celiac mungkin tidak mengerti pentingnya ketaatan seumur hidup pada diet yang bebas gluten. Studi baru-baru ini menemukan bahwa diantara pasien-pasien yang didiagnosa paling sedikit 20 tahun lebih awal dengan penyakit celiac, hanya setengah dari pasien-pasien yang mengikuti diet bebas gluten yang ketat. Sebab utama bahwa pasien-pasien mengikuti diat adalah untuk mencegah gejala-gejala - bukan untuk mencegah komplikasi-komplikasi. Ada bukti dari kekurangan zat besi yang ringan dan kepadatan tulang yang abnormal setiapnya pada sepertiga dari pasien-pasien, yang menyarankan bahwa kekurangan dari ketaatan pada diet mempunyai konsekwensi-konsekwensi kesehatan.

Jika Pasien Gagal Merespon Pada Diet Bebas Gluten

Kegagalan untuk merespon pada diet bebas gluten dapat disebabkan oleh beberapa seba-sebab:

1. Pasien-pasien tidak mengikuti diet bebas gluten yang ketat dan masih makan jumlah-jumlah kecil dari gluten.
2. Pasien-pasien secara tidak tahu mencerna sumber-sumber yang tidak dicurigai dari gluten seperti starch (tajin), pengikat-pengikat dan pengisi-pengisi pada obat-obat atau vitamin-vitamin.
3. Pasien-pasien mungkin mepunyai kondisi berbarengan yang lain seperti irritable bowel syndrome, pertumbuhan bakteri usus kecil yang terlalu cepat, microscopic colitis, atau kekurangan pancreatic yang menyebabkan gejala-gejala.
4. Pasien-pasien mungkin mempunyai penyakit yang keras kepala (gigih), atau komplikasi-komplikasi dari penyakit celiac.

Definisi Penyakit Celiac Refractory (Keras Kepala)

Penyakit celiac refractory adalah kondisi yang jarang dimana gejala-gejala dari penyakit celiac (dan kehilangan villi) tidak membaik meskipun dengan diet bebas gluten yang berbulan-bulan. Sebelum membuat diagnosis dari penyakit celiac refractory adalah penting untuk menyampingkan komplikasi-komplikasi dari penyakit celiac dan kondisi-kondisi berbarengan lain yang dapat menghasilkan gejala-gejala yang serupa. Dipercaya oleh banyak dokter-dokter yang berpengetahuan bahwa penyakit celiac refractory adalah kondisi yang berbahaya, yaitu, ia adalah kanker.

Perawatan Untuk Penyakit Celiac Refractory

Perawatan dari penyakit celiac refractory pertama-tama adalah memastikan bahwa semua gluten dieliminasi dari diet. Jika tetap masih tidak ada perbaikan, obat-obat digunakan.

* Corticosteroids seperti prednisone telah digunakan dengan sukses dalam merawat beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac refractory.
* Obat-obat immuno-suppressive (obat-obat yang menekan sistim imun seseorang) seperti azathioprine (Imuran, Azasan) dan cyclosporine juga telah digunakan. (Obat-obat ini juga digunakan dalam merawat beberapa tipe-tipe dari kanker).
* Corticosteroids dan obat-obat immunosuppressive adala obat-obat yang kuat dengan efek-efek sampingan yang berpotensi serius. Banyak pasien-pasien dengan penyakit celiac refractory malnutrisi dan mempunyai sistim -sistim imun yang lemah, dan corticosteroids dan agent-agent immunosuppressive dapat lebih jauh meningkatkan risiko infeksi-infeksi serius mereka. Jadi dokter-dokter yang berpengalaman dengan perawatan penyakit celiac celiac harus memonitor perawatan dari penyakit celiac refractory.

Sayangnya pada beberapa pasien-pasien dengan penyakit celiac refractory, malabsorpsi dan malnutrisi berlanjut meskipun dengan obat-obat. Pada pasien-pasien ini rute intravena adalah satu-satunya jalan untuk mengantar nutrisi. Total parenteral nutrition (TPN) adalah cara mengantar kalori-kalori, karbohidrat-karbohidrat, asam-asam amino, dan lemak dalam larutan-larutan cair via kateter yang telah dimasukan dan diamankan kedalam vena.

Komplikasi-Komplikasi Dari Penyakit Celiac

Komplikasi-komplikasi dari penyakit celiac termasuk kanker-kanker, luka-luka usus kecil (ulcerative jejunoileitis),dan penyakit collagenous celiac.
Kanker

Kaum dewasa dengan penyakit celiac mempunyai beberapa kali lebih tinggi daripada risiko normal mengembangkan lymphomas (kanker-kanker dari kelenjar-kelenjar getah bening) dalam usus kecil dan ditempat lain. Mereka juga mempunyai risiko yang tinggi dari carcinoma-carcinoma usus kecil dan , pada derajat yang lebih sedikit, dari esophagus (kanker-kanker dari lapisan dalam dari usus dan esophagus). Lymphoma cenderung berkembang pada pasien-pasien dewasa yang telah mempunyai penyakit celiac lebih lama dari 20-30 tahun dan pada pasien-pasien dengan penyakit celiac refractory. Gejala-gejala dari lymphoma atau carcinoma usus kecil termasuk anemia, perdarahan kedalam usus, nyeri perut, kehilangan berat badan, demam, dan rintangan usus kecil (dengan gejala-gejala dari penggelembungan perut, muntah dan nyeri perut yang kejang). Lymphoma dan carcinoma usus kecil adalah sulit untuk didiagnosa. Adakalanya pada pasien-pasien dengan penyakit celiac, dimana penyakitnya telah dikontrol dengan diet bebas gluten, kekambuhan dari kehilangan berat badan, anemia, nyeri perut, dan gejala-gejala dari rintangan usus akan memimpin dokter-dokter untuk mencari lymphoma dan carcinoma usus.

Computerized tomography (CT) scans dari perut, enteroclysis (satu tipe dari barium x-ray dari usus kecil), dan enteroscopy (inspeksi dari usus kecil yang menggunakan endoscope yang panjang dan lentur) adalah prosedur-prosedur yang digunakan dokter-dokter untuk mendiagnosa lymphoma dan carcinoma usus kecil. Adakalanya diagnosis dari lymphoma atau carcinoma usus dapat hanya dibuat dengan operasi (open laparotomy) atau dengan laparoscopy (pemeriksaan dari rongga perut dengan endoscopes yang lentur). Prognosis untukpasien-pasien yang mengembangkan lymphoma usus biasanya adalah buruk. Kelangsungan hidup jangka panjang (diatas 5 tahun) dari pasien-pasien dengan lymphoma usus kecil diperkirakan adalah hanya 10%. Kanker-kanker lain yang mungkin meningkat pada pasien-pasien penyakit celiac termasuk kanker-kanker dari hati, rongga mulut, dan usus besar.

Ulcerative jejunoileitis

Ulcerative jejunoileitis adalah komplikasi yang jarang dari penyakit celiac. Pada ulcerative jejunoileitis ada episode-episode kekambuhan dari luka-luka borok usus dan pembentukan dari strictures (penyempitan dari lumen usus). Luka-luka borok usus kecil dan pembentukan stricture dapat menjurus pada perdaraha usus, kehilangan berat badan, nyeri perut, dan rintangan usus. Pasien-pasien dengan ulcerative jejunoileitis berisiko tinggi mengembangkan lymphomas usus. Diagnosis dari ulcerative jejunoileitis dibuat dengan enteroclysis dari usus kecil, enteroscopy, atau CT scan dari perut. Perawatan melibatkan diet bebas gluten dan pemotongan keluar secara operasi dari bagian-bagian usus kecil yang paling berpenyakit. Prognosis adalah buruk; kelangsungan hidup jangka panjang untuk pasien-pasien dengan ulcerative jejunoileitis diatas 5 tahun adalah kurang dari 50%.

Penyakit celiac collagenous

Penyakit celiac collagenous adalah komplikasi yang jarang namun serius dari penyakit celiac dimana pasien mungkin mempunyai gejala-gejala dari penyakit celiac awalnya, namun mereka gagal untuk membaik pada diet bebas gluten, dan setelah beberapa tahun sejumlah besar jaringan parut (collagen) terbentuk tepat dibawah lapisan usus. Tidak ada perawatan untuk penyakit celiac collagenous, dan prognosisnya adalah buruk.

Mengurangi Risiko Kanker Pada Penyakit Celiac

Beberapa dokter-dokter percaya bahwa ketaatan yang ketat pada diet bebas gluten dapat mengurangi risiko kanker pada pasien-pasien dengan penyakit celiac, namun studi-studi lebih jauh diperlukan untuk membuktikan ini. Hingga lebih banyak diketahui pada area ini, pasien-pasien dengan penyakit celiac harus mentaati secara ketat pada diet bebas gluten.

Yang Baru Pada Penyakit Celiac

Cara dimana gluten dan gliadin menyebabkan penyakit nampaknya adalah kompleks. Ia tidak nampak semudah persoalan dari respon imun pada gliadin. Informasi sekarang ini menyarankan bahwa gliadin dalam diet diubah oleh jaringan transglutaminase dalam usus kecil. Gliadin yang dirubah ini adalah apa yang memprovokasi respon immunologic yang menjurus pada produksi antibodi-antibodi pada jaringan transglutaminase dan peradangan yang menghancurkan villi.

Gejala-gejala dari penyakit celiac dapat menjadi serupa pada yang dari irritable bowel syndrome (IBS), dan persoalan seringkali timbul jika pasien-pasien dengan IBS perlu disaring untuk penyakit celiac. Jika mereka disaring haruskah mereka disaring dengan tes-tes antibodi darah, biopsi-biopsi usus kecil, atau kedua-duanya ? Satu studi terutama telah menangani persoalan ini. Kira-kira 100 pasien-pasien yang diperkirakan mempunyai diare dari IBS dipelajari. Diantara pasien-pasien IBS, tidak satupun mempunyai antibodi-antibodi yang berhubungan dengan penyakit celiac dalam darah mereka, namun 30% mempunyai antibodi-antibodi dalam getah yang diperoleh dari dalam duodenum. Dua puluh tiga persen dari pasien-pasien dengan IBS mempunyai lymphocytes pada lapisan dari usus kecil tepat seperti pasien-pasien dengan penyakit celiac. Akhirnya, 35% dari pasien-pasien IBS mempunyai gen-gen yang umumnya ditemukan pada penyakit celiac. Penemuan-penemuan menarik ini perlu dikonfirmasi ole studi-stud tambahan. Jika terkonfirmasi, mereka akan menyarankan bahwa proporsi dari pasien-pasien dengan IBS mungkin sebenarnya mempunyai penyakit celiac, dan bahwa diagnosis mungkin memerlukan biopsi usus kecil dan studi-studi antibodi dari getah duodenum.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar