Radang Borok Usus Besar (Ulcerative Colitis)

Definisi Radang Borok Usus Besar

Radang borok usus besar adalah suatu peradangan kronis dari usus besar (colon). Colon adalah bagian dari sistim pencernaan dimana sisa-sisa materi disimpan. Rektum adalah ujung (akhir) dari colon yang berbatasan pada dubur (anus). Pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar, borok-borok dan peradangan dari lapisan dalam usus besar menjurus pada gejala-gejala dari sakit perut, diare, dan perdarahan rektum.

Radang borok usus besar berkaitan dekat dengan kondisi yang lain dari peradangan usus-usus yang disebut penyakit Crohn (Crohn's disease). Bersama-sama, mereka seringkali dirujuk sebagai penyakit peradangan usus [inflammatory bowel disease (IBD)]. Radang borok usus besar dan penyakit Crohn adalah kondisi-kondisi kronis yang dapat berlangsung bertahun-tahun sampai berdekade-dekade. Mereka mempengaruhi hampir 500,000 sampai 2 juta orang-orang di Amerika. Pria-pria dan wanita-wanita sama-sama dipengaruhinya. Mereka paling umum memulai selama masa remaja dan awal kedewasaan, namun mereka juga dapat mulai selama masa kanak-kanak dan kemudian dalam hidupnya.

Ia ditemukan diseluruh dunia, namun paling umum di Amerika, Inggris, dan Eropa Utara. Adalah terutama paling umum pada orang-orang keturunan Yahudi. Radang borok usus besar jarang terlihat di Eropa Timur, Asia, dan Amerika Selatan, dan jarang pada populasi orang hitam. Unutk sebab-sebab yang tidak diketahui, suatu peningkatan frekwensi dari kondisi ini akhir-akhir ini telah diamati pada negara-negara berkembang.

Penyebab-Penyebab Radang Borok Usus Besar

Penyebab-penyebab dari radang borok usus besar dan penyakit Crohn tidak diketahui. Sampai sekarang, belum ada bukti-bukti yang meyakinkan bahwa dua penyaki-penyakit ini disebabkan oleh infeksi. Kedua-duanya penyakit adalah tidak menular.

Radang borok usus besar dan penyakit Crohn disebabkan oleh aktivitas yang abnormal dari sistim imun didalam usus-usus. Sistim imun terdiri dari sel-sel imun dan protein-protein yang dihasilkan oleh sel-sel ini. Sel-sel dan protein-protein ini melayani untuk mempertahankan tubuh melawan bakteri-bakteri, virus-virus, jamur-jamur, dan penyerang-penyerang asing lainnya yang berbahaya. Pengaktifan sistim imun menyebabkan peradangan dalam jaringan dimana pengaktifan terjadi. Peradangan sebenarnya adalah suatu mekanisme pertahanan yang penting yang digunakan oleh sistim imun. Secara normal, sistim imun hanya diaktifkan ketika tubuh dipaparkan pada penyerang-penyerang yang berbahaya. Pada pasien-pasien dengan penyakit Crohn dan radang borok usus besar, bagaimanapun, sistim imun diaktifkan secara abnormal dan kronis pada ketidakhadiran dari penyerang apa saja yang diketahui. Pengaktifan abnormal yang terus menerus dari sistim imun menyebabkan peradangan dan pemborokan kronis. Kepekaan terhadap pengaktifan abnormal dari sistim imun diturunkan secara genetik. Saudara-saudara tingkat satu (kakak-kakak baik laki maupun wanita, anak-anak, dan orangtua-orangtua) dari pasien-pasien dengan IBD jadi adalah lebih mungkin mengembangkan penyakit-penyakit ini.

Gejala-Gejala Radang Borok Usus Besar

Gejala-gejala umum dari radang borok usus besar termasuk perdarahan rektum dan diare, namun ada suatu batasan yang luas dari gejala-gejala diantara pasien-pasien dengan penyakit ini. Keberagaman gejala-gejala mencerminkan perbedaan-perbedaan dalam luasnya penyakit (jumlah dari usus besar dan rektum yang meradang) dan intensitas dari peradangan. Umumnya, pasien-pasien dengan peradangan yang terbatas pada rektum dan suatu segmen yang pendek dari usus besar yang berdekatan dengan rektum mempunyai gejala-gejala yang lebih ringan dan suatu prognosis yang lebih baik daripada pasien-pasien dengan peradangan usus besar yang lebih tersebar luas. Tipe-tipe yang berbeda dari radang borok usus besar dikelompokkan menurut lokasi dan luasnya peradangan:

1. Ulcerative proctitis merujuk pada peradangan yang terbatas pada rektum. Pada banyak pasien-pasien dengan ulcerative proctitis, perdarahan rektum yang ringan dan sekali-kali mungkin adalah satu-satunya gejala. Pasien-pasien lain dengan peradangan rektum yang lebih berat mungkin, sebagai tambahan, mengalami sakit/nyeri rektum, urgensi (perasaan yang mendadak harus membuang air besar dan suatu keperluan untuk berlari ke kamar kecil karena takut mengotori celana), dan tenesmus (dorongan yang tidak efektif dan sakit untuk mengosongkan isi perut).

2. Proctosigmoiditis melibatkan peradangan rektum dan sigmoid colon (suatu segmen yang pendek dari usus besar yang berdekatan pada rektum). Gejala-gejala dari proctosigmoiditis, seperti yang dari proctitis, termasuk perdarahan rektum, urgensi, dan tenesmus. Beberapa pasien-pasien dengan proctosigmoiditis juga mengembangkan diare yang berdarah dan kejang-kejang.

3. Kolitis (radang usus besar) sisi kiri melibatkan peradangan yang mulai pada rektum dan memanjang keatas usus besar (kolon) kiri (sigmoid colon dan kolon yang menurun). Gejala-gejala kolitis sisi kiri termasuk diare yang berdarah, kejang-kejang perut, kehilangan berat badan, dan sakit/nyeri perut sebelah kiri.

4. Pancolitis atau kolitis universal (universal colitis) merujuk pada peradangan yang mempengaruhi seluruh kolon (usus besar, kolon kanan,kolon kiri, kolon transverse atau melintang dan rektum). Gejala-gejala pancolitis termasuk diare berdarah, sakit perut dan kejang-kejang, kehilangan berat badan, kelelahan, demam, dan keringat-keringat malam. Beberapa pasien-pasien dengan pancolitis mempunyai peradangan derajat rendah dan gejala-gejala ringan yang siap merespon pada obat-obat. Umumnya, bagaimanapun, pasien-pasien dengan pancolitis menderita penyakit yang lebih berat dan lebih sulit untuk dirawat daripada mereka yang dengan bentuk-bentuk radang borok usus besar yang lebih terbatas.

5. Fulminant colitis adalah suatu bentuk pancolitis yang jarang namun berat. Pasien-pasien dengan fulminant colitis adalah sangat sakit dengan dehidrasi, sakit perut yang parah, diare yang diperpanjang dengan perdarahan, dan bahkan shock. Mereka berisiko mengembangkan toxic megacolon (dilatasi atau pelebaran kolon yang ditandai yang disebabkan oleh peradangan yang parah) dan robek/pecahnya kolon (perforasi). Pasien-pasien dengan fulminant colitis dan toxic megacolon dirawat dirumah sakit dengan obat-obat intravenus (melalui urat nadi) yang berpotensi. Kecuali kalau mereka mereson pada perawatan dengan segera, pengangkatan secara operasi dari kolon yang berpenyakit adalah perlu untuk mencegah robek/pecahnya kolon.

Saat intensitas peradangan kolon pada radang borok usus besar berlapis lilin (wax) dan menyusut melalui waktu, lokasi dan luasnya penyakit pada seorang pasien umumnya tinggal konstan. Oleh karenanya, ketika seorang pasien dengan ulcerative proctitis mengembangkan suatu kekambuhan penyakitnya, peradangan biasanya terbatas pada rektum. Meskipun demikian, sejumlah kecil pasien-pasien (kurang dari 10%) dengan ulcerative proctitis atau proctosigmoiditis dapat mengembangkan kolitis yang lebih ekstensif di kemudian hari. Jadi, pasien-pasien yang pada awalnya hanya mempunyai ulcerative proctitis dapat di kemudian hari mengembangkan kolitis sisi-kiri atau bahkan pancolitis.

Mendiagnosis Radang Borok Usus Besar

Diagnosis radang borok usus besar disarankan oleh gejala-gejala dari sakit perut, perdarahan rektum, dan diare. Contoh-contoh feces (tinja) dikumpulkan untuk analisa untuk meniadakan infeksi dan parasit-parasit, karena kondisi-kondisi ini dapat menyebabkan kolitis yang meniru radang borok usus besar. Tes-tes darah mungkin menunjukkan anemia dan suatu peningkatan jumlah sel darah putih atau angka sedimentasi (biasanya dirujuk sebagai angka sed). Suatu peningkatan jumlah sel darah putih dan angka sed keduanya mencerminkan peradangan yang sedang berlangsung dalam kolon. Konfirmasi dari radang borok usus besar memerlukan suatu tes untuk melihat usus besar. Tabung-tabung yang lentur yang dimasukkan melalui rektum (sigmoidoscopes dan colonoscopes) mengizinkan penglihatan yang langsung dari bagian dalam kolon untuk melaksanakan diagnosis dan untuk mengukur luasnya kolitis. Contoh-contoh kecil jaringan (biopsies) bisa didapatkan sewaktu prosedur ini.

Pengetahuan tentang luasnya dan parahnya kolitis adalah penting dalam memilih dianatara pilihan-pilihan perawatan. Suatu barium enema x-ray mungkin juga mengindikasi diagnosis dari radang brorok usus besar . Sewaktu suatu barium enema, suatu unsur yang seperti kapur dimasukkan kedalam rektum dan disuntikkan kedalam kolon. Barium adalah radiopaque dan dapat menggambarkan kolon pada gambar-gambar x-ray. Suatu barium enema adalah kurang akurat dan bermanfaat daripada teknik-teknik penglihatan langsung pada diagnosis dari radang borok usus besar.

Komplikasi-Komplikasi Radang Borok Usus Besar

Pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang terbatas pada rektum (proctitis) atau kolitis yang terbatas pada ujung dari usus besar kiri (proctosigmoiditis) biasanya mengatasinya dengan baik. Perawatan-perawatan periodik yang singkat menggunakan obat-obat oral atau enema-enema (suntikan urus-urus) mungkin cukup. Komplikasi-komplikasi serius adalah jarang pada pasien-pasien ini. Pada yang dengan penyakit yang lebih ekstensif, kehilangan darah dari usus-usus yang meradang dapat menjurus pada anemia dan mungkin memerlukan perawatan dengan suplemen-suplemen zat besi atau bahkan transfusi darah. Jarang, kolon dapat membesar secara akut menjadi sebuah ukuran yang besar ketika peradangan menjadi sangat parah. Kondisi ini disebut toxic megacolon. Pasien-pasien dengan toxic megacolon adalah sangat sakit dengan demam, sakit perut dan perut menggelembung, dehidrasi, dan malnutrisi (kekurangan gizi). Kecuali jika pasien membaik secara cepat dengan obat, operasi biasanya perlu untuk mencegah robek/pecahnya kolon.

Kanker Kolon atau kanker usus besar adalah suatu komplikasi yang dikenal dari radang borok usus besar yang kronis. Risiko kanker mulai meningkat setelah delapan sampai sepuluh tahun kolitis. Pasien-pasien dengan hanya ulcerative proctitis kemungkinan tidak mempunyai risiko kanker usus besar yang meningkat dibandingkan dengan populasi umum. Diantara pasien-pasien dengan pancolitis (melibatkan seluruh kolon) yang aktif untuk 10 tahun atau lebih, risiko kanker usus besar meningkat dibandingkan dengan populasi umum. Pada pasien-pasien dengan kolitis yang terbatas pada sisi kiri kolon, risiko kanker kolon meningkat namun tidak setinggi seperti pasien-pasien dengan pancolitis kronis.

Perkiraan-perkiraan sekarang untuk kejadian kumulatif dari kanker usus besar yang berkaitan dengan radang borok usus besar adalah 2.5% pada 10 tahun, 7.6% pada 30 tahun, dan 10.8% pada 50 tahun. Pasien-pasien yang berisiko kanker lebih tinggi adalah pasien-pasien dengan sejarah-sejarah kanker kolon keluarga yang positif , durasi-durasi yang panjang dari kolitis, kelibatan kolon yang ekstensif, dan primary sclerosing cholangitis (PSC), komplikasi lain dari radang borok usus besar.

Karena kanker-kanker ini mempunyai suatu hasil yang lebih baik jika didiagnosis dan dirawat pada stadium yang lebih awal, pemeriksaan-pemeriksaan kolon setiap tahun mungkin direkomendasikan setelah delapan tahun diketahui adanya penyakit yang ekstensif. Sewaktu pemeriksaan-pemeriksaan ini, contoh-contoh dari jaringan (biopsies) dapat diambil untuk diteliti perubahan-perubahan sebelum bersifat kanker pada sel-sel lapisan kolon. Jika perubahan-perubahan sebelum bersifat kanker ditemukan, pengangkatan kolon mungkin perlu untuk mencegah kanker kolon.

Komplikasi-komplikasi dari radang borok usus besar dapat melibatkan bagian-bagian lain tubuh. Sepuluh persen dari pasien-pasien dapat mengembangkan peradangan persendian (arthritis). Beberapa pasien-pasien mempunyai sakit tulang punggung bawah disebabkan oleh arthritis dari sendi-sendi sacroiliac. Jarang, pasien-pasien mungkin mengembangkan benjolan-benjolan kulit yang merah dan sakit (erythema nodosum). Namun yang lain-lain dapat mempunyai mata-mata yang sakit dan merah (uveitis, episcleritis). Karena komplikasi-komplikasi tertentu ini dapat mengambil risko perburukan penglihatan yang permanen, sakit mata atau kemerahan mata adalah gejala-gejala yang memerlukan suatu evaluasi dari dokter. Penyakit-penyakit hati dan saluran-saluran empedu mungkin juga dikaitkan dengan radang borok usus besar. Contohnya, pada pasien-pasien yang jarang yang dengan suatu kondisi yang disebut sclerosing cholangitis, infeksi-infeksi dan peradangan yang berulang-ulang pada saluran-saluran empedu dapat menjurus pada kekambuhan demam, kulit yang kuning (jaundice), cirrhosis, dan keperluan untuk suatu pencangkokan hati (liver transplant).

Perawatan-Perawatan Untuk Radang Borok Usus Besar

Keduanya obat-obat dan operasi telah digunakan untuk merawat radang borok usus besar. Bagaimanapun, operasi dicadangkan untuk mereka yang dengan peradangan yang berat dan komplikasi-komplikasi yang mengancam nyawa. Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan radang borok usus besar. Pasien-pasien dengan radang borok usus besar akan secara khas mengalami periode-periode kekambuhan (perburukan dari peradangan) diikuti oleh periode-periode remisi/penyembuhan (resolusi peradangan) yang berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Sewaktu kekambuhan, gejala-gejala dari sakit perut, diare, dan perdarahan rektum memburuk. Sewaktu remisi-remisi, gejala-gejala ini surut. Remisi-remisi biasanya terjadi karena perawatan dengan obat-obat atau operasi, namun kadangkala mereka terjadi secara spontan, itu adalah tanpa perawatan apa saja.

Obat-obatan

Karena radang borok usus besar tidak dapat disembuhkan oleh obat, tujuan-tujuan perawatan dengan obat adalah untuk 1) menginduksi remisi-remisi, 2) memper-tahankan remisi-remisi, 3) mengecilkan efek-efek sampingan perawatan, dan 4) memperbaiki kwalitas hidup. Perawatan radang borok usus besar dengan obat-obat adalah serupa, namun tidak selalu sama, dengan perawatan penyakit Crohn.

Obat-obat yang merawat radang borok usus besar termasuk 1) agent-agent anti peradangan seperti 5-ASA compounds, kortikosteroid-kortikosteroid sitemik, kortikosteroid-kortiksteroid topikal, dan 2) imunomodulator-imunomodulator.

Obat-obat anti peradangan yang mengurangi peradangan usus adalah dapat disamakan dengan obat-obat arthritis yang mengurangi peradangan sendi (arthritis). Obat-obat anti peradangan yang digunakan untuk merawat radang borok usus besar adalah:

* Topical 5-ASA compounds seperti sulfasalazine (Azulfidine), olsalazine (Dipentum), dan mesalamine (Pentasa, Asacol, Rowasa enema) yang memerlukan kontak langsung dengan jaringan yang meradang supaya menjadi efketif.
* Obat-obat anti peradangan sistemik seperti kortikosteroid-kortikosteroid yang mengurangi peradangan diseluruh tubuh tanpa kontak langsung dengan jaringan yang meradang. Kortikosteroid-kortikosteroid sistemik mempunyai efek-efek sampingan yang dapat diprediksi dengan penggunaan jangka panjang.

Imunomodulator-imunomodulator adalah obat-obat yang menekan sistim imun tubuh dengan mengurangi sel-sel yang bertanggung jawab untuk imunitas (kekebalan), atau dengan mengganggu protein-protein yang penting dalam memajukan peradangan. Imunomodulator-imunomodulator bertambah menjadi perawatan-perawatan yang penting untuk pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang berat yang tidak merespon secara memadai pada agent-agent anti peradangan. Contoh-contoh dari imunomodulator-imunomodulator termasuk 6-mercaptopurine (6-MP), azathioprine (Imuran), methotrexate (Rheumatrex, Trexall), cyclosporine (Gengraf, Neoral).

Telah lama diamati bahwa risiko radang borok usus besar tampak lebih tinggi pada bukan perokok-perokok dan pada mantan-mantan perokok. Pada keadaan-keadaan tertentu, pasien-pasien membaik ketika dirawat dengan nikotin.

Senyawa-Senyawa 5-ASA (Azulfidine, Asacol, Pentasa, Dipentum)

5-ASA (5-aminosalicylic acid), juga disebut mesalamine, adalah secara kimia serupa dengan aspirin. Aspirin (acetylsalicylic acid) telah digunakan bertahun-tahun dalam perawatan arthritis, bursitis, dan tendinitis (kondisi-kondisi peradangan jaringan). Aspirin, bagaimanapun, tidak efektif dalam merawat radang borok usus besar. Pada sisi lain, 5-ASA dapat menjadi efektif dalanm merawat radang borok usus besar jika obat dapat disampaikan secara langsung (secara topik) pada lapisan kolon yang meradang. Contohnya, Rowasa enema adalah suatu solusi 5-ASA yang efektif dalam merawat peradangan pada dan sekitar rektum (ulcerative proctitis dan ulcerative proctosigmoiditis). Bagaimanapun, solusi enema tidak dapat mencapai cukup tinggi untuk merawat peradangan pada bagian atas kolon. Oleh karenanya, untuk kebanyakan pasien-pasien dengan radang borok usus besar, 5-ASA harus dikonsumsi secara oral. Ketika 5-ASA murni dikonsumsi secara oral, bagaimanapun, lambung dan usus halus (kecil) bagian atas menyerap sebagain besar dari obat sebelum ia mencapai usus besar (kolon). Oleh karenanya, supaya efektif sebagai suatu agent oral untuk radang borok usus besar, 5-ASA harus dimodifikasi secara kimia untuk terlepas dari penyerapan oleh lambung dan usus kecil bagian atas. 5-ASA compounds yang dimodifikasi ini adalah sulfasalazine (Azulfidine), mesalamine (Pentasa, Rowasa, Asacol), dan olsalazine (Dipentum).

Azulfidine

Sulfasalazine (Azulfidine) telah digunakan dengan sukses bertahun-tahun dalam menyebabkan remisi diantara pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang ringan sampai sedang. Menyebabkan remisi berarti mengurangi peradangan usus dan menghilangkan gejala-gejala sakit perut, diare, dan perdarahan rektum. Sulfasalazine juga telah digunakan untuk periode-periode waktu yang panjang untuk mempertahankan remisi-remisi.

Sulfasalazine terdiri dari sebuah molekul 5-ASA yang dihubungkan dengan sebuah molekul sulfapyridine. (Sulfapyridine adalah suatu antibiotik sulfa). Menghubungkan kedua molekul-molekul bersama mencegah penyerapan oleh lambung dan usus-usus bagian atas sebelum mencapai kolon. Ketika sulfasalazine mencapaui kolon, bakteri-bakteri di kolon akan mematahkan hubungan antara kedua molekul-molekul. Setelah memisah dari 5-ASA, sulfapyridine diserap kedalam tubuh dan kemudian dikeluarkan dalam urin. 5-ASA yang aktif, bagaimanapun, tetap berada didalam kolon untuk merawat kolitis (radang usus besar).

Kebanyakan dari efek-efek sampingan sulfasalazine disebabkan oleh molekul sulfapyridine. Efek-efek sampingan ini termasuk mual, rasa panas di dada (heartburn), sakit kepala, anemia, ruam kulit (skin rashes), dan, dalam kejadian-kejadian yang jarang, hepatitis dan peradangan ginjal. Pada pria-pria, sulfasalazine dapat mengurangi jumlah sperma. Pengurangan jumlah sperma dapa dibalik, dan jumlahnya biasanya kembali ke normal setelah pemberhentian sulfasalazine atau oleh perubahan ke suatu senyawa 5- ASA yang berbeda.

Manfaat-manfaat dari sulfasalazine umumnya berkaitan dengan dosis. Oleh karenanya, dosis-dosis tinggi sulfasalazine mungkin perlu untuk menyebabkan remisi. Beberapa pasien-pasien tidak dapat tahan terhadap dosis-dosis tinggi karena mual dan gangguan perut. Untuk mengecilkan gangguan perut, sulfasalazine umumnya dikonsumsi setelah makan atau bersama makanan. Beberapa pasien-pasien menemukannya lebih mudah untuk mengkonsumsi Azulfidine-EN (enteric-coated form of sulfasalazine). Enteric-coating membantu mengurangi gangguan perut. Senyawa-senyawa 5-ASA yang lebih baru tidak mempunyai komponen sulfapyridine dan mempunyai lebih sedikit efek-efek sampingan daripada sulfasalazine.

Asacol

Asacol adalah suatu tablet yang tediri dari senyawa-senyawa 5-ASA, mesalamine, dikelilingi oleh suatu lapisan resin akrilik (acrylic resin coating). (Asacol adalah bebas sulfa). Lapisan resin mencegah 5-ASA diserap ketika ia melewati lambung dan usus kecil. Ketika tablet mencapai terminal ileum dan kolon, lapisan resin larut, jadi melepaskan 5-ASA kedalam kolon.

Asacol adalah efektif dalam menyebabkan remisi-remisi pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang ringan sampai sedang. Ia juga efektif ketika digunakan untuk periode-periode waktu jangka panjang untuk mempertahankan remisi-remisi. Dosis yang direkomendasikan dari Asacol untuk menyebabkan remisis adalah dua tablet 400-mg tiga kali sehari (total 2.4 grams per hari). Dua tablet dari Asacol dua kali per hari (1.6 grams per hari) direkomendasikan untuk mempertahankan remisi. Adakalanya, dosis untuk mempertahankan adalah lebih tinggi.

Seperti dengan Azulfidine, manfaat-manfaat dari Asacol berkaitan dengan dosisnya. Jika pasien-pasien tidak merespon pada 2.4 grams per hari dari Asacol, dosis biasanya ditingkatkan ke 3.6 grams per hari (dan kadangkala bahkan lebih tinggi) untuk menyebabkan remisi. Jika pasien-pasien gagal untuk merespon pada dosis-dosis Asacol yang lebih tinggi, maka alternatif-alternatif, seperti kortikosteroid-kortikosteroid dipertimbangkan.

Pentasa

Pentasa adalah suatu kapsul yang terdiri dari senyawa-senyawa 5-ASA mesalamine didalam bulatan-bulatan yang pelepasannya dikontrol. Seperti Asacol, ia adalah bebas sulfa. Ketika kapsul bergerak turun ke usus-usus, 5-ASA didalam bulatan-bulatan dilepas perlahan-lahan kedalam usus-usus. Tidak seperti Asacol, mesalamine dalam Pentasa dilepas kedalam usus-usus kecil begitu juga kedalam kolon. Oleh karenanya, Pentasa dapat menjadi efektif dalam merawat peradangan dalam usus kecil dan usus besar (kolon). Pentasa sekarang ini adalah senyawa 5-ASA yang paling logis untuk merawat penyakit Crohn yang ringan sampai sedang yang melibatkan usus kecil. Pentasa juga digunakan untuk menyebabkan remisi dan mempertahankan remisi diantara pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang ringan sampai sedang.

Olsalazine (Dipentum)

Olsalazine (Dipentum) terdiri dari dua molekul-molekul 5-ASA yang dihubungkan bersama. Ia adalah bebas sulfa. Molekul-molekul 5-ASA yang dihubungkan bergerak melalui lambung dan usus kecil tanpa terserap. Ketika obat mencapai terminal ileum dan kolon, bakteri-bakteri normal didalam usus memecah hubungan dan melepas obat yang aktif kedalam kolon dan terminal ileum. Olsalazine telah digunakan untuk radang borok usus besar dan mempertahankan remisi-remisi. Suatu efek sampingan yang unik terhadap olsalazine adalah secretory diarrhea (diare yang berakibat dari produksi cairan yang berlebihan didalam usus-usus). Kondisi ini terjadi pada 5-10% dari pasien-pasien, dan diarenya adakalanya dapat menjadi parah/berat.

Colazal

Colazal (balsalazide) adalah suatu kapsul dimana 5-ASA dihubungkan oleh suatu ikatan kimia ke molekul lain yang adalah lamban/tak berdaya (tanpa efek pada usus-usus) dan mencegah 5-ASA diserap. Obat ini mampu untuk bergerak melalui usus tidak berubah hingga ia mencapai ujung usus kecil (terminal ileum) dan kolon. Disana, bakteri-bakteri usus memecah/mengurai 5-ASA dan molekul lamban/tak berdaya, melepaskan 5-ASA. Karena bakteri-bakeri usus adalah paling berlimpah-limpah di terminal ileum dan kolon, Colazal digunakan untuk merawat peradangan yang sebagian besar berlokasi pada kolon. Colazal akhir-akhir ini telah disetujui oleh FDA untuk penggunaan di Amerika.

Percobaan-percobaan klinik yang lebih banyak diperlukan untuk membandingkan efektivitas dari Colazal terhadap senyawa-senyawa mesalamine lainnya seperti Asacol dalam merawat radang borok usus besar. Oleh karenanya di Amerika, memilih senyawa 5-ASA yang mana, harus dibedakan dari individu ke individu. Beberapa dokter-dokter meresepkan Colazal untuk pasien-pasien yang tidak dapat tahan atau gagal merespon pada Asacol. Dokter-dokter lainnya meresepkan Colazal untuk pasien-pasien dengan kolitis yang sebagain besar berada disisi kiri, karena beberapa studi-studi tampaknya mengindikasikan bahwa Colazal adalah efektif dalam merawat kolitis sisi kiri.

Efek-Efek Sampingan dari Senyawa-Senyawa 5-ASA

Senyawa-senyawa 5-ASA (5-ASA compounds) yang bebas sulfa mempunyai lebih sedikit efek-efek sampingan daripada sulfasalazine dan juga tidak mengganggu kesuburan pria. Pada umumnya, mereka adalah obat-obat yang aman untuk penggunaan jangka panjang dan adalah dapat ditolerir dengan baik.

Pasien-pasien yang alergi terhadap aspirin harus menghindari senyawa-senyawa 5-ASA karena mereka secara kimia serupa dengan aspirin.

Peradangan ginjal yang jarang telah dilaporkan dengan penggunaan senyawa-senyawa 5-ASA. Senyawa-senyawa ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal yang diketahui. Juga direkomendasikan bahwa tes-tes darah dari fungsi ginjal didapatkan sebelum memulai dan secara periodik selama perawatan.

Kejadian-kejadian yang jarang dari perburukan akut dari diare, kejag-kejang, dan sakit perut mungkin terjadi yang mungkin pada waktu yang bersamaan dapat ditemani oleh demam, ruam kulit, dan malaise (rasa tidak enak badan). Reaksi ini diperkirakan mewakili suatu alergi pada senyawa 5-ASA.

Enema Rowasa

Rowasa adalah senyawa 5-ASA mesalamine dalam bentuk enema dan adalah efektif pada ulcerative proctitis dan ulcerative proctosigmoiditis (dua kondisi-kondisi dimana obat-obat aktif 5-ASA dimasukkan sebagai enema-enema yang dapat dengan mudah mencapai jaringan-jaringan yang meradang secara langsung). Setiap Rowasa enema mengandung 4 grams mesalamine dalam cairan 60 cc. Enema biasanya dimasukkan pada waktu tidur, dan pasien-pasien diberi semangat untuk mempertahankan enema semalaman.

Enema mengandung sulfite dan harus tidak digunakan oleh pasien-pasien dengan alergi sulfite. Kalau tidak, enema-enema Rowasa adalah aman dan dapat ditolerir dengan baik.

Rowasa juga ada dalam bentuk supositoria (yang dimasukkan kedalam dubur) untuk merawat proctitis yang terbatas. Setiap supositoria mengandung 500 mg mesalamine dan biasanya dimasukkan dua kali sehari.

Dimana beberapa pasien-pasien membaik dalam beberapa hari setelah memulai Rowasa, jalannya perawatan biasanya tiga sampai enam minggu. Beberapa pasien-pasien mungkin memerlukan bahkan jalan-jalan (kursus) perawatan lebih lama untuk manfaat yang optimal. Pada pasien-pasien yang tidak merespon pada Rowasa, senyawa-senyawa 5-ASA oral (seperti Asacol) dapat ditambahkan. Beberapa studi-studi telah melaporkan peningkatan efektivitas dalam merawat ulcerative proctitis dan proctosigmoiditis dengan mengkombinasikan senyawa-senyawa 5-ASA oral dengan enema-enema Rowasa. Senyawa-senyawa 5-ASA oral juga digunakan untuk mempertahankan remisi pada ulcerative proctitis dan proctosigmoiditis.

Alternatif lain untuk pasien-pasien yang gagal merespon pada Rowasa atau yang tidak dapat menggunakan Rowasa adalah enema-enema kortison (Cortenema). Kortison adalah suatu kortikosteroid yang adalah suatu agent anti peradangan yang berpotensi. Kortikosteroid-kortikosterid oral adalah obat-obat sistemik dengan efek-efek sampingan jangka panjang yang dapat diprediksi dan serius. Cortenema adalah suatu kortikosteroid topikal yang kurang diserap kedalam tubuh daripada kortikosteroid-kortikosteroid oral, dan, oleh karenanya, ia mempunyai efek-efek sampingan yang lebih sedikit dan kurang parah.

Kortikosteroid-Kortikosteroid Sistemik (termasuk efek-efek sampingan)

Kortikosteroid-kortikosteroid (Prednisone, prednisolone, hydrocortisone, dllnya.) telah digunakan bertahun-tahun dalam perawatan pasien-pasien dengan penyakit Crohn yang sedang sampai berat dan radang borok usus besar atau yang gagal merespon pada dosis yang optimal dari 5-ASA compounds. Tidak seperti 5-ASA compounds, kortikosteroid-kortikosteroid tidak memerlukan kontak langsung dengan jaringan usus yang meradang untuk menjadi efektif. Kortikosteroid-kortikosteroid adalah agent-agent anti peradangan yang berpotensi. Setelah penyerapan, kortikosteroid-kortikosteroid mendesak/menggunakan aksi anti peradangan yang segera keseluruh tubuh. Secara konsekwen, mereka digunakan dalam merawat radang usus (enteritis), ileitis, dan ileocolitis dari Crohn, begitu juga radang borok usus besar dan kolitis Crohn. Pada pasien-pasien yang sakitnya kritis, kortikosteroid-kortikosteroid intra vena (seperti hydrocortisone) dapat diberikan di rumah sakit.

Kortikosteroid-kortikosteroid bereaksi lebih cepat daripada 5-ASA compounds. Pasien-pasien seringkali mengalami perbaikan dalam gejala-gejalanya dalam beberapa hari sejak memulai kortikosteroid-kortikosteroid. Kortikosteroid-kortikosteroid, bagaimanapun, tidak tampak berguna dalam mempertahankan remisi-remisi dari radang borok usus besar.

Efek-Efek Sampingan Kortikosteroid

Efek-efek sampingan kortikosteroid-kortikosteroid tergantung pada dosis dan durasi penggunaan. Kursus-kursus yang singkat dari prednisone, contohnya, biasanya ditoleransi dengan baik dengan efek-efek sampingan yang sedikit dan ringan. Jangka panjang, dosis-dosis tinggi dari kortikosteroid-kortikosteroid biasanya menghasilkan efek-efek sampingan yang dapat diprediksi dan berpotensi serius. Efek-efek sampingan yang umum termasuk muka yang membulat (muka bulan), jerawat, bulu tubuh yang meningkat, diabetes, kenaikkan berat badan, hipertensi, katarak-katarak, galukoma, kepekaan terhadap infeksi-infeksi yang meningkat, kelemahan otot, depresi, insomnia, keadaan jiwa yang terombang-ambing, perubahan-perubahan pribadi, sifat lekas marah, dan penipisan tulang-tulang (osteoporosis) dengan ditemani suatu peningkatan risiko dari retak/patah tulag dari tulang belakang karena tekanan (compression fractures). Anak-anak pada kortikosteroid-kortikosteroid dapat mengalami pertumbuhan kerdil.

Komplikasi yang paling serius dari penggunaan kortikosteroid jangka panjang adalah aseptic necrosis dari sensi-sendi pinggul. Aseptic necrosis berarti kematian dari jaringan tulang. Itu adalah suatu kondisi yang menyakitkan yang akhirnya dapat menjurus pada keperluan mengganti pinggul-pinggul secara operasi. Aseptic necrosis juga telah dilaporkan pada sendi-sendi lutut. Tidak diketahui bagaimana kortikosteroid-kortikosteroid menyebabkan aseptic necrosis. Kejadian aseptic necrosis yang diperkirakan diantara pemakai-pemakai kortikosteroid adalah 3-4%. Pasien-pasien pada kortikosteroid-kortikosteroid yang mengembangkan sakit di pinggul-pinggul atau lutut-lutut harus melaporkan sakitnya pada dokter-dokter dengan segera. Diagnosis yang lebih awal dari aseptic necrosis dengan penghentian kortikosteroid-kortikosteroid telah dilaporkan pada beberapa pasien-pasien mengurangi keparahan kondisi dan mungkin membantu menghindari pergantian pinggul.

Memperpanjang penggunaan kortikosteroid-kortikosteroid dapat menekan kemampuan kelenjar-kelenjar adrenal tubuh untuk menghasilkan cortisol (suatu kortikosteroid alami yang perlu untuk berfungsinya tubuh dengan baik). Penghentian kortikosteroid-kortikosteroid secara tiba-tiba dapat menyebabkan gejala-gejala yang disebabkan oleh suatu kekurangan kortisol alami (suatu kondisi yang disebut kekurangan adrenal). Gejala-gejala dari kekurangan adrenal termasuk mual, muntah, dan bahkan shock. Mencabut kortikosteroid-kortikosteroid terlalu cepat juga dapat menghasilkan gejala-gejala sakit-sakit sendi, demam, dan rasa tidak enak badan (malaise). Oleh karenanya, kortikosteroid-kortikosteroid perlu dikurangi secara berangsur-angsur daripada diberhentikan secara tiba-tiba.

Bahkan setelah kortikosteroid-kortikosteroid dihentikan, kemampuan kelenjar-kelenjar adrenal untuk menghasilkan kortisol dapat tetap tertekan berbulan-bulan sampai dua tahun. Kelenjar-kelenjar adrenal yang tertekan mungkin tidak mampu menghasilkan cukup kortisol untuk membantu tubuh menangani stres seperti kecelakaan-kecelakaan, operasi, dan infeksi-infeksi. Pasien-pasien ini akan memerlukan perawatan dengan kortikosteroid-kortikosteroid (prednisone, hydrocortisone, dllnya.) selama situasi-situasi yang penuh stres untuk menghindari pengembangan kekurangan adrenal.

Karena kortikosteroid-kortikosteroid adalah tidak bermanfaat dalam mempertahankan remisi dari radang borok usus besar dan penyakit Crohn dan karena mereka mempunyai efek-efek sampingan yang dapat diprediksi dan berpotensi serius, obat-obat ini harus dipakai untuk jangka waktu sesingkat mungkin.
Penggunaan Kortikosteroid-Kortikosteroid yang sesuai

Sekali keputusan dibuat untuk menggunakan kortikosteroid-kortikosteroid oral, perawatan biasanya dimulai dengan prednisone, 40-60 mg per hari. Mayoritas dari pasien-pasien dengan radang borok usus besar merespon dengan suatu perbaikan dari gejala-gejalanya. Sekali gejala-gejala membaik, prednisone dikurangi dengan 5-10 mg per minggu hingga dosis dari 20 mg per hari dicapai. Dosis kemudian diturunkan pada suatu kecepatan yang lebih lambat hingga prednisone akhirnya dihentikan. Pengurangan kortikosteroid-kortikosteroid secara berangsur-angsur tidak hanya mengecilkan gejala-gejala kekurangan adrenal, ia juga mengurangi kesempatan-kesempatan kekambuhan yang tiba-tiba dari kolitis (radang usus besar).

Banyak dokter-dokter menggunakan 5-ASA compounds pada waktu bersamaan dengan kortikosteroid-kortikosteroid. Pada pasien-pasien yang mencapai remisi dengan kortikosteroid-kortikosteroid sistemik , 5-ASA compounds seperti Asacol seringkali diteruskan untuk mempertahankan remisi-remisi.

Pada pasien-pasien yang gejala-gejalanya kambuh sewaktu pengurangan dosis kortikosteroid, dosis dari kortikosteroid ditingkatkan sedikit untuk mengontrol gejala-gejalanya. Sekali gejala-gejalanya terkontrol, pengurangan dapat mulai lagi pada suatu langkah yang lebih perlahan. Beberapa pasien-pasien menjadi tergantung pada kortikosteroid-kortikosteroid. Pasien-pasien ini secara konsisten mengembangkan gejala-gejala kolitis kapan saja dosis kortikosteroid mencapai dibawah suatu tingkat tertentu. Pada pasien-pasien yang tergantung kortikosteroid atau yang tidak merespon pada kortikosteroid-kortikosteroid, obat-obat anti peradangan lain, obat-obat imunomodulator atau operasi dipertimbangkan.

Pengendalian (managemen) dari pasien-pasien yang tergantung kortikosteroid atau pasien-pasien dengan penyakit yang berat yang merespon sangat buruk pada obat-obat adalah kompleks (rumit). Dokter-dokter yang berpengalaman dalam merawat penyakit peradangan usus besar dan dalam penggunaan imunomodulator-imunomodulator harus mengevaluasi pasien-pasein ini.

Mencegah Osteoporosis yang disebabkan oleh Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid-kortikosteroid jangka panjang seperti prednisolone atau prednisone dapat menyebabkan osteoporosis . Kortikosteroid-kortikosteroid menyebabkan pengurangan penyerapan kalsium dari usus-usus dan peningkatan kehilangan kalsium dari ginjal-ginjal dan tulang-tulang. Pemasukan kalsium yang meningkat dari makanan adalah penting namun sendirian tidak dapat menghentikan kehilangan tulang yang disebabkan kortikosteroid. Pengendalian pasien-pasien pada kortikosteroid-kortikosteroid jangka panjang harus termasuk:

* Pemasukan kalsium yang memadai (1000 mg setiap hari sebelum menopause, 1500 mg setiap hari setelah menopause) dan vitamin D yang memadai (800 units setiap hari).
* Peninjauan secara periodik dengan dokter untuk keperluan mengontrol perawatan kortikosteroid yang terus menerus dan dosis efektif yang paling rendah jika perawatan yang terus menerus diperlukan.
* Suatu studi kepadatan tulang untuk mengukur luasnya kehilangan tulang pada pasien-pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid-kortikosteroid lebih dari tiga bulan.
* Latihan-latihan mengangkat berat secara teratur dan berhenti merokok.
* Diskusi dengan dokter tentang penggunaan alendronate (Fosamax) atau risedronate (Actonel) dalam pencegahan dan perawatan osteoporosis yang disebabkan oleh kortikosteroid.

Obat-Obat Imunomodulator

Imunomodulator-imunomodulator adalah obat-obat yang memperlemah sistim imun tubuh. Sitim imun terdiri dari sel-sel imun dan protein-protein yang dihasilkan oleh sel-sel ini. Sel-sel dan protein-protein ini melayani untuk mempertahankan tubuh dari bakteri-bakteri, virus-virus, jamur-jamur, dan penyerang-penyerang asing lain yang berbahaya. Pengaktifan dari sistim imun menyebabkan peradangan dalam jaringan-jaringan dimana pengaktifan terjadi. (Peradangan adalah, faktanya, suatu mekanisme yang penting untuk mempertahankan tubuh yang digunakan oleh sistim imun). Secara normal, sistim imun diaktifkan hanya ketika tubuh terpapar pada penyerang-penyerang yang berbahaya. Pada psien-pasien dengan penyakit Crohn dan radang borok usus besar, bagaimanapun, sistim imun diaktifkan secara abnormal dan kronis pada ketidakhadiran dari penyerang mana saja yang diketahui. Imunomodulator-imunomodulator mengurangi peradangan jaringan dengan mengurangi populasi dari sel-sel imun dan/atau dengan mengganggu produksi protein-proteinnya yang memajukan pengaktifan imun dan peradangan. Pada umumnya, manfaat-manfaat dari mengontrol radang borok usus besar yang sedang sampai berat melebihi risiko-risiko infeksi yang disebabkan oleh imun yang dilemahkan. Contoh-contoh dari imunodulator-imunomodulator termasuk azathioprine (Imuran), 6-mercaptopurine (6-MP, Purinethol), cyclosporine (Sandimmune), dan methotrexate (Rheumatrex, Trexall).

Azathioprine (Imuran) dan 6-MP (Purinethol)

Azathioprine dan 6-mercaptopurine (6-MP) adalah obat-obat yang melemahkan imunitas (kekebalan) tubuh dengan mengurangi populasi dari suatu kelompok sel-sel imun yang disebut lymphocytes. Azathioprine dan 6-MP adalah berhubungan secara kimia. Secara spisifik, azathioprine dirubah kedalam 6-MP didalam tubuh. Pada dosis-dosis tinggi, dua obat-obat ini telah bermanfaat dalam mencegah penolakkan organ-organ yang dicangkok dan dalam merawat leukemia. Pada dosis-dosis rendah, mereka telah digunakan bertahun-tahun untuk merawat pasien-pasien dengan penyakit Crohn dan radang borok usus besar yang sedang sampai berat.

Azathioprine dan 6-MP bertambah diakui oleh dokter-dokter sebagai obat-obat yang bernilai dalam merawat penyakit Crohn dan radang borok usus besar. Kira-kira 70% dari pasien-pasien dengan penyakit yang sedang sampai berat akan mendapat manfaat dari obat-obat ini. Karena penimbulan aksi yang lambat dan potensi untuk efek-efek sampingan, bagaimanapun, 6-MP dan azathioprine digunakan terutama pada situasi-situasi berikut:

* Pasien-pasien radang borok usus besar dan penyakit Crohn dengan penyakit yang parah yang tidak merespon pada kortikosteroid-kortikosteroid.
* Pasien-pasien yang mengalami efek-efek sampingan yang berkaitan dengan kortikosteroid yang tidak diinginkan.
* Pasien-pasien yang tergantung pada kortikosteroid-kortikosteroid dan tidak mampu untuk memberhentikan mereka tanpa mengembangkan kekambuhan-kekambuhan.

Ketika azathioprine dan 6-MP ditambahkan pada kortikosteroid-kortikosteroid dalam perawatan pasien-pasein radang borok usus besar yang tidak merespon pada kortikosteroid-kortikosteroid sendiri saja, mungkin ada suatu perbaikan respon atau dosis-dosis yang lebih kecil dan kursus-kursus dari kortikosteroid-kortikosteroid yang lebih singkat mungkin mampu digunakan. Beberapa pasien-pasien dapat memberhentikan kortikosteroid-kortikosteroid pada keseluruhannya tanpa mengalami kekambuhan-kekambuhan. Kemampuan mengurangi kebutuhan kortikosteroid telah memberikan 6-MP dan azathioprine reputasi mereka sebagai obat-obat "penghemat steroid".

Pada pasien-pasien radang borok usus besar dengan penyakit yang parah yang menderita kekambuhan-kekambuhan yang seringkali, 5-ASA mungkin tidak mencukupi, dan azathioprine dan 6-MP yang lebih keras akan diperlukan untuk mempertahankan remisi-remisi. Pada dosis-dosis yang digunakan untuk merawat radang borok usus besar dan penyakit Crohn, efek-efek sampingan jangka panjang dari azathioprine dan 6-MP adalah kurang serius daripada kortikosteroid-kortikosteroid oral jangka panjang atau kursus-kursus kortikosteroid-kortikosteroid oral yang diulang.

Efek-Efek Sampingan dari 6-MP dan Azathioprine

Efek-efek sampingan dari 6-MP dan azathioprine termasuk sifat mudah kena serang infeksi, peradangan hati (hepatitis) dan pankreas (pancreatitis), dan keracunan sumsum tulang (gangguan terhadap pembentukan sel-sel yang bersirkulasi dalam darah) yang meningkat.

Tujuan dari perawatan dengan 6-MP dan azathioprine adalah untuk melemahkan sistim imun tubuh dalam rangka mengurangi intensitas peradangan pada usus-usus; bagaimanapun, melemahkan sistimimun meningkatkan sifat mudah kena serang infeksi-infeksi. Contohnya, pada suatu kelompok dari pasien-pasien dengan penyakit Crohn yang parah yang tidak merespon pada dosis-dosis standar dari azathioprine, menaikkan dosis azathioprine membantu mengontrol penyakit, namun dua pasien mengembangkan infeksi cytomegalovirus (CMV). (CMV biasanya menulari individu-individu dengan sistim imun yang dilemahkan seperti pasien-pasien dengan AIDS atau kanker, terutama jika mereka sedang menerima kemoterapi, yang melemahkan lebih jauh sistim imunnya.

Peradangan dari hati (hepatitis) dan pankreas (pancreatitis) yang disebabkan oleh Azathioprine dan 6-MP adalah jarang. Pancreatitis secara khas menyebabkan sakit perut yang parah dan kadangkala muntah. Pancreatitis yang disebabkan oleh 6-MP atau azathioprine terjadi pada 3%-5% dari pasien-pasien, biasanya selama beberapa minggu-minggu pertama perawatan. Pasien-pasien yang mengembangkan pancreatitis harus tidak menerima lagi satu pun dari kedua obat-obat ini.

Azathioprine dan 6-MP juga menindas/menekan sumsum tulanga. Sumsum tulang adalah dimana sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan platelet-platelet dibuat. Sebenarnya, suatu pengurangan yang sedikit pada jumlah sel darah putih selama perawatan diinginkan karena ia mengindikasikan bahwa dosis dari 6-MP atau azathioprine adalah cukup tinggi untuk mempunyai suatu efek; bagaimanapun, jumlah-jumlah darah merah atau darah putih yang rendahnya berlebihan mengindikasikan keracunan sumsum tulang. Oleh karenanya, pasien-pasien pada 6-MP dan azathioprine harus mempunyai perhitungan-perhitungan darah secara periodik (biasanya setiap dua minggu pada awalnya dan kemudian setiap 3 bulan selama pemeliharaan) untuk memonitor efek dari obat-obat pada sumsum tulang mereka.

6-MP dapat mengurangi jumlah sperma pada pria-pria. Ketika pasangan-pasangan dari pasien-pasien pria pada 6-MP mengandung (hamil), ada suatu kejadian yang lebih tinggi dari keguguran dan perdarahan vagina. Juga ada kesulitan-kesulitan yang berhubungan dengan pernapasan pada bayi-bayi yang baru lahir. Oleh karenanya, direkomendasikan bahwa kapan saja jika memungkinkan, pasien-pasien pria harus menghentikan 6-MP dan azathioprine untuk tiga bulan sebelum penghamilan/pembuahan.

Pasien-pasien pada azathioprine dosis tinggi jangka panjang untuk mencegah penolakkan ginjal setelah pencangkokan ginjal mempunyai suatu peningkatan risiko mengembangkan lymphoma, suatu penyakit yang membahayakan dari sel-sel limpatik. Pada waktu ini tidak ada bukti bahwa penggunaan jangka panjang dari azathioprine dan 6-MP pada dosis-dosis rendah yang digunakan pada IBD meningkatkan risiko lymphoma, leukemia atau penyakit-penyakit berbahaya lainnya.

Hal-Hal lain dalam Penggunaan 6-MP

Satu persoalan dengan 6-MP dan azathioprine adalah permulaan aksi mereka yang lambat. Secara khas, manfaat sepenuhnya dari obat-obat ini tidak ter-realisasi untuk tiga bulan atau lebih. Selama waktu ini, kortikosteroid-kortikosteroid seringkali harus dipertahankan/dipelihara pada tingkat-tingkat yang tinggi untuk mengontrol peradangan.

Penyebab dari permulaan aksi yang lambat ini sebagian disebabkan caranya dokter-dokter meresepkan 6-MP. Secara khas, 6-MP dimulai pada suatu dosis dari 50 mg per hari. Perhitungan darah kemudian diperiksa dua minggu kemudian. Jika jumlah sel darah putih (terutama jumlah lymphocyte) tidak berkurang, dosis ditingkatkan. Pendekatan yang hati-hati dan langkah demi langkah membantu mencegah keracunan sumsum tulang dan hati yang berat, namun juga menunda manfaat dari obat.

Studi-studi telah menunjukkan bahwa memberikan dosis-dosis yang lebih tinggi 6-MP pada awal dapat mempercepat manfaat dari 6-MP tanpa keracunan yangmeningkat pada kebanyakan pasien-pasien , namun beberapa pasien-pasien mengembangkan keracunan sumsum tulang yang berat. Oleh karenanya, dosis dari 6-MP harus dibuat per individu. Ilmuwan-ilomuwan sekarang percaya bahwa suatu sifat mudah kena serangan dari keracunan 6-MP dari seorang individu adalah diturunkan secara genetik. Tes-res darah dapat dilaksanakan untuk mengidentifikasi individu-individu yang dengan sifat mudah kena serangan keracunan 6-MP yang meningkat. Pada individu-individu ini, dosis-dosis awal yang lebih rendah dapat digunakan. Tes-tes darah dapat juga dilaksanakan untuk mengukur tingkat-tingkat dari produk-produk sampingan tertentu dari 6-MP. Tingkat-tingkat dari produk-produk sampingan ini dalam darah mebantu dokter-dokter lebih cepat menentukan apakah dosis dari 6-MP adalah benar untuk pasiennya.

Berapa Lama Pasien-Pasien Meneruskan Pada 6-MP ?

Pasien-pasien telah dipertahankan pada 6-MP atau azathioprine bertahun-tahun tanpa efek-efek sampingan jangka panjang apa saja yang penting. Dokter-dokter mereka , bagaimanapun, harus secara ketat memonitor pasien-pasein mereka pada 6-MP jangka panjang. Ada data yang menyarankan bahwa pasien-pasien pada pemeliharaan jangka panjang dengan 6-MP atau azathioprine berjalan lebih baik daripada mereka yang menghentikan obat-obat ini. Mereka yang menghentikan 6-MP atau azathioprine lebih mungkin mengalami kekambuhan, lebih mungkin memerlukan kortikosteroid-kortikosteroid atau menjalankan operasi.

Methotrexate

Methotrexate (Rheumatrex, Trexall) adalah suatu obat imunomodulator dan anti peradangan. Methotrexate telah digunakan bertahun-tahun dalam perawatan rheumatoid arthritis dan psoriasis yang berat. Ia telah bermanfaat dalam merawat pasien-pasien dengan penyakit Crohn yang sedang sampai berat yang tidak merespon pada 6-MP dan azathioprine atau adalah tidak dapat mentolerir kedua obat-obat ini. Methotrexate juga mungkin efektif pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang sedang sampai berat yang tidak merespon pada kortikosteroid-kortikosteroid atau 6-MP dan azathioprine. Ia dapat diberikan secara oral atau dengan suntikan setiap minggu dibawah kulit atau kedalam otot-otot. Penyerapan lebih dapat dipercaya dengan suntikan-suntikan.

Satu komplikasi utama dari methotrexate adalah pengembangan sirosis hati ketika obat diberikan melalui suatu periode waktu yang panjang (bertahun-tahun). Risiko kerusakan hati adalah lebih tinggi pada pasien-pasien yang juga menyalah gunakan alkohol atau mempunyai kegemukan yang tidak wajar (parah). Umumnya, biopsi-biopsi hati secara periodik direkomendasikan untuk seorang pasien yang telah menerima suatu dosis methotreate dari 1.5 gram atau lebih tinggi secara kumulatif (total).

Efek-efek sampingan lain dari methotrexate termasuk jumlah-jumlah sel darah putih yang rendah dan peradangan paru-paru.

Methotrexate harus tidak digunakan pada kehamilan.

Cyclosporine

Cyclosporine (Sandimmune) adalah suatu penekan imun (immunosuppressant) yang kuat yang digunakan untuk mencegah penolakkan organ setelah operasi pencangkokan, contohnya dari hati. Ia juga telah digunakan untuk merawat pasien-pasien dengan radang borok usus besar dan penyakit Crohn yang parah. Karena persetujuan dari infliximab (Remicade) untuk merawat penyakit Crohn yang parah, cyclosporine mungkin akan digunakan terutama pada radang borok usus besar yang parah. Cyclosporine bermanfaat pada radang borok usus besar yang fulminant dan pada pasien-pasien yang sakit parah yang tidak merespon pada kortikosteroid-kortikosteroid sistemik. Dimasukkan secara intra vena, cyclosporine dapat menjadi sangat efektif dalam mengontrol secara cepat kolitis yang parah dan menghindari atau menunda operasi.

Cyclosporine juga tersedia sebagai suatu obat oral, namun angka kekambuhan dengan cyclosporine oral adalah tinggi. Oleh karenanya, cyclosporine tampaknya paling bermanfaat ketika dimasukkan secara intra vena dalam situasi-situasi akut.

Efek-efek sampingan dari cyclosporine termasuk hipertensi, gangguan fungsi ginjal, dan perasaan-perasaan kesemutan pada kaki-kaki dan tangan-tangan. Efek-efek sampingan yang lebih serius termasuk anaphylactic shock dan serangan-serangan (jantung).

Infliximab (Remicade)

Infliximab (Remicade) adalah suatu antibodi yang melekat pada suatu protein yang disebut tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha). TNF-alpha adalah satu dari protein-protein yang dihasilkan oleh sel-sel imun selama pengaktifan sistim imun. TNF-alpha, pada gilirannya, menstimulasi sel-sel lain dari sistim imun untuk menghasilkan dan melepaskan protein-protein lain yang memajukan peradangan. Pada penyakit Crohn dan radang borok usus besar, ada produksi yang terus menerus dari TNF-alpha sebagai bagian dari pengaktifan imun. Infliximab, dengan melekatkan pada TNF-alpha, menghalangi aktivitasnya dan dengan melakukannya demikian mengurangi peradangan.

Infliximab, suatu antibodi pada TNF-alpha, dihasilkan oleh sistim imun tikus setelah tikusnya disuntikkan dengan TNF-alpha manusia. Antibodi tikus kemudian dimodifikasi untuk membuatnya tampak lebih seperti suatu antibodi manusia, dan antibodi yang dimodifikasi ini adalah infliximab. Modifikasi-modifikasi macam ini adalah perlu untuk mengurangi kemungkinan reaksi-reaksi alergi ketika antibodi dimasukkan ke manusia-manusia. Infliximab diberikan dengan infusi secara intra vena melalui dua jam. Pasien-pasien dimonitor sepanjang infusi untuk reaksi-reaksi yang kurang baik.

Infliximab telah digunakan secara efektif bertahun-tahun untuk perawatan penyakit Crohn yang sedang sampai berat yang tidak merespon pada kortikosteroid-kortikosteroid atau immuno-modulators. Pada pasien-pasien penyakit Crohn, 65% mengalami perbaikan penyakitnya setelah satu infusi dari infliximab. Beberapa pasien-pasien mencatat perbaikan gejala-gejalanya dalam beberapa hari dari infusi. Kebanyakan pasien-pasien mengalami perbaikan dalam dua minggu. Pada pasien-pasien yang merespon pada infliximab, perbaikan-perbaikan dalam gejala-gejalanya dapat menjadi dramatik. Lebih dari itu, dapat terjadi kesembuhan yang cepatnya menakjubkan dari borok-borok dan peradangan pada usus-usus setelah hanya satu infusi.

Bertahun-tahun dokter-dokter ragu-ragu apakah infliximab dapat digunakan untuk merawat radang borok usus besar. Hanya akhir-akhir ini, dokter-dokter telah memulai menggunakan infliximab sebagai perawatan untuk radang borok usus besar. Pada satu studi kontrol plasebo yang diacak yang melibatkan lebih dari 700 pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang sedang sampai berat, infliximab (5mg atau 10 mg per kilogram berat badan) yang diberikan secara intra vena adalah lebih efektif daripada plasebo dalam menyebabkan dan memelihara remisi.

Efek-Efek Sampingan dari Infliximab

Infliximab, umumnya, adalah ditolerir dengan baik. Selama ini jarang ada laporan-laporan dari efek-efek sampingan selama infusi-infusi, termasuk sakit dada, sesak napas, dan mual. Efek-efek ini biasanya hilang secara spontan dalam hitungan menit jika infusi dihentikan. Efek-efek sampingan lainnya yang umumnya dilaporkan termasuk sakit kepala dan infeksi saluran pernapasan atas.

Infliximab, seperti immuno-modulators, meningkatkan risiko infeksi. Satu kasus dari kolitis salmonella dan beberapa kasus-kasus dari pneumonia telah dilaporkan dengan penggunaan infliximab. Juga telah ada kasus-kaus tuberculosis (TB) yang dilaporkan setelah penggunaan infliximab.

Karena infliximab sebagian adalah suatu protein tikus, ia mungkin menyebabkan suatu reaksi imun ketika diberikan pada manusia-manusia, terutama dengan infusi-infusi yang berulang-ulang. Sebagai tambahan pada efek-efek sampingan yang terjadi ketika infusi sedang diberikan, pasien-pasien juga mungkin mengembangkan suatu "reaksi alergi yang tertunda" yang terjadi 7-10 hari setelah menerima infliximab. Tipe reaksi ini mungkin menyebabkan gejala-gejala seperti influensa dengan demam, sakit dan bengkak sendi, dan suatu perburukan gejala-gejala dari penyakit Crohn. Itu dapat menjadi serius, dan jika itu terjadi, seorang dokter harus dihubungi. Secara bertentangan, pasien-pasien yang seringkali mendapat infusi-infusi Remicade adalah lebih tidak mungkin mengembangkan tipe dari reaksi tertunda ini dibanding pada pasien-pasien yang menerima infusi-infusi yang dipisahkan oleh interval-interval yang panjang (6-12 bulan). Meskipun Remicade adalah satu-satunya yang disetujui FDA untuk suatu infusi tunggal pada saat ini, pasien-pasien harus sadar bahwa mereka kemungkinan memerlukan infusi-infusi yang berulang sekali terapi Remicade telah dimulai.

Ada beberapa laporan-laporan dari memburuknya penyakit jantung pada pasien-pasien yang telah menerima Remicade. Mekanisme yang tepat dan peran dari infliximab dalam pengembangan efek sampingan ini tidak jelas. Sebagai suatu tindakan pencegahan, individu-individu dengan penyakit jantung harus menginformasikan dokter mereka tentang kondisinya ini sebelum menerima infliximab.

Jarang ada laporan-laporan dari kerusakkan syaraf seperti optic neuritis (peradangan syaraf mata) dan motor neuropathy.

Tindakan-Tindakan Pencegahan dengan Infliximab

Infliximab dapat membuat lebih buruk dan menyebabkan penyebaran dari suatu infeksi yang telah ada. Oleh karenanya, ia harus tidak diberikan pada pasien-pasien dengan pneumonia, infeksi saluran kencing atau bisul-bisul/abses-abses (tempat terkumpulnya nanah).

Sekarang direkomendasikan bahwa pasien-pasien diperiksa untuk TB sebelum menerima infliximab. Pasien-pasien yang sebelumnya mempunyai TB harus menginformasikan dokter mereka tentang ini sebelum mereka menerima infliximab.

Infliximab dapat menyebabkan penyebaran sel-sel kanker, oleh karenanya, ia harus tidak diberikan pada pasien-pasien dengan kanker.

Efek-efek Infliximab pada fetus (janin) tidak diketahui.

Karena infliximab sebagian adalah protein tikus, beberapa pasien-pasien dapat mengembangkan antibodi-antibodi terhadap infliximab dengan infusi-infusi yang berulang-ulang. Pengembangan dari antibodi-antibodi ini dapat mengurangi keefektifan dari obat. Kesempatan-kesempatan mengembangkan antibodi-antibodi ini dapat dikurangi dengan penggunaan yang serentak dari 6-MP dan kortikosteroid-kortikosteroid.

Dimana infliximab mewakili suatu kelompok baru obat-obatan yang menggairahkan dalam perlawanan terhadap penyakit Crohn dan radang borok usus besar, kehati-hatian diberikan karena efek-efek sampingan yang berpotensi serius. Dokter-dokter menggunakan infliximab pada radang barok usus besar yang sedang sampai berat yang tidak merespon pada obat-obat lain.

Ringkasan Perawatan dengan Obat-Obatan

* Azulfidine, Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazal, dan Rowasa semuanya mengandung senyawa-senyawa 5-ASA yang adalah unsur-unsur anti peradangan topikal. Obat-obat ini adalah efektif dalam menyebabkan remisi-remisi diantara pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang ringan sampai sedang. Mereka juga adalah aman dan efektif dalam memelihara/mempertahankan remisi.
* Pentasa adalah lebih umum digunakan dalam merawat Crohn's ileitis karena kapsul-kapsul Pentasa melepaskan lebih banyak senyawa-senyawa 5-ASA kedalam usus kecil daripada tablet-tablet Asacol. Pentasa juga dapat digunakan untuk merawat radang borok usus besar yang ringan sampai sedang.
* Enema-enema Rowasa adalah aman dan efektif dalam merawat ulcerative proctitis dan proctosigmoiditis.
* Senyawa-senyawa 5-ASA yang bebas sulfa (Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazal, Rowasa) mempunyai lebih sedikit efek-efek sampingan daripada Azulfidine, yang mengandung sulfa.
* Pada pasien-pasien radang borok usus besar dengan penyakit yang sedang sampai berat dan pada pasien-pasien yang gagal merespon pada senyawa-senyawa 5-ASA, kortikosteroid-kortikosteroid sistemik (oral) dapat digunakan. Kortikosteroid-kortikosteroid sistemik (prednisone, prednisolone, cortisone, dllnya.) adalah agent-agent anti peradangan yang berpotensi dan bertindak cepat untuk merawat Crohn's ileitis, ileocolitis, dan radang borok usus besar.
* Kortikosteroid-kortikosteroid sistemik adalah tidak efektif dalam memelihara/mempertahankan remisi pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar. Efek-efek sampingan yang serius dapat berakibat dari perawatan kortikosteroid yang diperpanjang.
* Untuk mengecilkan efek-efek sampingan, kortikosteroid-kortikosteroid harus dikurangi secara berangsur-angsur segera setelah remisi dicapai. Pada pasien-pasien yang menjadi tergantung pada kortikosteroid atau tidak merespon pada perawatan kortikosteroid, operasi atau perawatan-perawatan immunomodulator dipertimbangkan.
* Immunomodulator-immunomodulator yang digunakan untuk merawat radang borok usus besar yang berat termasuk azathioprine/6-MP, methotrexate, and cyclosporine.
* Infliximab (Remicade) mungkin bermanfaat dalam mengontrol radang borok usus besar yang sedang sampai berat dan dalam mengurangi keperluan untuk pengangkatan/pengeluaran darurat dari kolon (usus besar).


Operasi

Operasi untuk radang borok usus besar biasanya melibatkan pengangkatan/pengeluaran dari seluruh kolon dan rektum. Pengangkatan/pengeluaran dari kolon dan rektum adalah satu-satunya kesembuhan permanen untuk radang borok usus besar. Prosedur ini juga menghapuskan risiko mengembangkan kanker usus besar (kolon). Operasi pada radang borok usus besar dicadangkan untuk pasien-pasien berikut:

1. Pasien-pasien dengan kolitis fulminant (fulminant colitis) dan toxic megacolon yang tidak siap merespon pada obat-obatan.
2. Pasien-pasien dengan pancolitis yang menetap atau kolitis sisi kiri yang berisiko mengembangkan kanker-kanker kolon. Pengangkatan/pengeluaran kolon adalah penting ketika perubahan-perubahan sebelum bersifat kanker dideteksi pada lapisan usus.
3. Pasien-pasien yang telah mempunyai kolitis yang berat bertahun-tahun yang telah merespon secara buruk pada obat-obat.

Operasi standar melibatkan pengangkatan/pengeluaran seluruh kolon, termasuk rektum. Suatu lubang pembuka kecil dibuat pada dinding perut dan ujung dari usus kecil dilekatkan pada kulit perut untuk membentuk suatu ileostomy. Tinja/feces berkumpul dalam sebuah kantung yang dipasang pada ileostomy. Perbaikan-perbaikan akhir-akhir ini dalam konstruksi dari ileostomies telah mengizinkan untuk continent ileostomies. Suatu continent ileostomy adalah suatu kantong yang diciptakan dari usus. Kantong melayani sebagai suatu reservoir (tempat penyimpanan) serupa suatu rektum, dan dikosongkan pada suatu basis yang terautur dengan suatu tabung kecil. Pasien-pasien dengan continent ileostomies tidak perlu memakai kantong-kantong pengumpul.

Lebih akhir-akhir ini, suatu operasi telah dikembangkan yang mengizinkan feces dikeluarkan secara normal melalui anus/dubur. Pada suatu ileo-anal anastomosis, usus besar diangkat/dikeluarkan dan usus kecil dilekatkan tepat diatas dubur/anus. Hanya lapisan dari dubur/anus yang berpenyakit diangkat/dikeluarkan dan otot-otot dubur/anus tetap utuh. Pada prosedur "pull-through" ini, rute normal dari penghilangan/pengeluaran feces dipertahankan.

Penelitian yang telah dilakukan tentang radang borok usus besar

Infliximab (Remicade) adalah suatu antibodi yang melekat pada suatu protein yang disebut tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha). TNF-alpha adalah satu dari protein-protein yang dihasilkan oleh sel-sel imun yang memajukan peradangan. Dengan melekat pada TNF-alpha, infliximab menghalangi aktivitasnya dan dalam melakukan begitu mengurangi peradangan.

Infliximab telah digunakan secara sukses dalam merawat pasien-pasien penyakit Crohn yang berat yang tidak merespon secara memadai pada steroid-steroid dan immunomodulator-immunomodulator seperti 6-MP/azathioprine. Namun bertahun-tahun dokter-dokter berpikir infliximab tidak akan bermanfaat dalam merawat radang borok usus besar.

Studi-studi akhir-akhir ini yang melibatkan sejumlah kecil pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang berat yang tidak merespon pada dosis-dosis tinggi steroid-steroid mengindikasikan infliximab mungkin bermanfaat dalam mengontrol penyakit dan dalam mengurangi keperluan pengangkatan/pengeluaran darurat dari kolon. Studi-studi plasebo yang dikontrol yang melibatkan jumlah yang besar dari pasien-pasien akan dilakukan untuk menentukan kemanjuran dan keamanan dari infliximab pada radang borok usus besar.

Penelitan yang aktif juga sedang berjalan ntuk menemukan agent-agent anti-TNF lain yang secara potensial lebih efektif dengan efek-efek sampingan yang lebih sedikit dalam merawat radang borok usus besar.

Penelitian pada radang borok usus besar adalah sangat aktif, dan banyak pertanyaan-pertanyaan tetap harus dijawab. Penyebab, mekanisme peradangan, dan perawatan-perawatan optimal harus didefinisikan/ditegaskan. Peneliti-peneliti akhir-akhir ini telah mengidentifikasi perbedaan-perbedaan genetik diantara pasien-pasien yang mungkin mengizinkan mereka untuk memilih sub-sub kelompok tertentu dari pasien-pasien dengan radang borok usus besar yang mungkin merespon secara berbeda pada oat-obat. Obat-obat yang lebih baru dan lebih aman sedang dikembangkan. Perbaikan-perbaikan dalam prosedur-prosedur operasi untuk membuat mereka lebih aman dan lebih efeketif terus menerus bermunculan.