Tes-Tes Screening Penyakit Arteri Koroner Coronary Artery Disease

Definisi Coronary Artery Disease (CAD)
Coronary artery disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah arteriosclerosis dari lapisan dalam pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke jantung. CAD adalah bentuk umum dari penyakit jantung dan adalah penyebab utama dari penyakit dan kematian. CAD mulai ketika senyawa-senyawa kolesterol yang keras (plaques) mengendap didalam arteri koroner. Arteri-arteri koroner muncul dari aorta, yang adalah berdekatan pada jantung. Plaques dapat menyebabkan bekuan kecil terbentuk yang dapat menghalangi aliran darah ke otot jantung. Gejala-gejala dari CAD termasuk 1) nyeri dada (angina pectoris) dari aliran darah yang tidak cukup ke jantung; 2) serangan jantung (acute myocardial infarction), dari rintangan sepenuhnya yang tiba-tiba dari arteri koroner; atau 3) kematian mendadak, disebabkan oleh gangguan irama yang fatal.
Tujuan Dari Screening Tests Untuk CAD

Pada banyak pasien-pasien, gejala pertama dari CAD adalah myocardial infarction atau kematian mendadak, dengan tidak ada nyeri dada yang mendahuluinya sebagai peringatan. Untuk sebab ini, dokter-dokter melakukan screening tests untuk mendeteksi tanda-tanda dari CAD sebelum kejadian-kejadian medis yang serius terjadi. Screening tests adalah terutama penting untuk pasien-pasien dengan faktor-faktor risiko untuk CAD. Faktor-faktor risiko ini termasuk sejarah CAD keluarga pada umur-umur yang relatif muda, profil serum kolesterol yang abnormal, merokok sigaret, tekanan darah yang meninggi (hypertension), dan diabetes mellitus.
Screening Tests Awal Yang Umum Untuk CAD

Screening awal untuk CAD umumnya melibatkan pembebanan (stressing) jantung dibawah kondisi-kondisi yang terkontrol. Tes-tes pembebanan (stress) ini mampu untuk mendeteksi kehadiran dari rintangan-rintangan yang membatasi aliran pada arteri-arteri koroner, umumnya pada batasan dari paling sedikit pengurangan 50% dalam garis tengah dari paling sedikit satu dari tiga arteri-arteri koroner utama. Ada dua tipe dasar dari tes-tes pembebanan (stress); yang melibatkan pelatihan (berolahraga) pasien untuk membebankan jantung (exercise cardiac stress tests, ECST), dan yang melibatkan stimulasi jantung secara kimia secara langsung untuk meniru beban dari latihan (physiologic stress testing). Physiologic stress testing dapat digunakan untuk pasien-pasien yang tidak mampu untuk latihan/olahraga.



Exercise Cardiac Stress Test (Treadmill Stress Test)

Exercise cardiac stress testing (ECST) adalah tes beban jantung (cardiac stress test) yang paling luas digunakan. Pasien berlatih/berolahraga pada treadmill menurut protokol yang telah distandarkan, dengan peningkatan-peningkatan yang progresif dalam kecepatan dan elevasi (tinggi) dari treadmill (secara khas dirubah pada interval-interval tiga menit). Selama ECST, electrocardiogram (EKG), detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah pasien dimonitor secara terus menerus. Jika rintangan arteri koroner berakibat pada aliran darah yang berkurang pada bagian dari jantung sewaktu berlatih, perubahan-perubahan tertentu mungkin diamati pada EKG, begitu juga pada respon dari detak jantung dan tekanan darah.

Keakuratan dari ECST dalam memprediksi CAD yang signifikan adalah bervariasi, tergantung sebagian pada "pre-test likelihood" dari CAD (juga dikenal sebagai Bayes' theorem). Pada seorang pasien yang berisiko tinggi untuk CAD (contohnya: usia lanjut, berbagai faktor-faktor risiko koroner), ECST abnormal adalah sangat bersifat prediksi dari kehadiran CAD (lebih dari 90% akurat). Bagaimanapun, ECST yang relatif normal mungkin tidak mencerminkan ketidakhadiran dari penyakit yang signifikan pada seorang pasien dengan faktor-faktor risiko yang sama. Dan sebaliknya, pada seorang pasien yang berisiko rendah, ECST normal adalah sangat bersifat prediksi dari ketidakhadiran dari CAD yang signifikan (lebih dari 90% akurat),namun tes yang abormal mungkin tidak mencerminkan kehadiran yang benar dari CAD (bernama "false-positive ECST"). ECST mungkin tidak menjumpai (luput) kehadiran dari CAD yang signifikan, atau adalah tes positif palsu (false-positive test), disebabkan oloeh keragaman dari keadaan-keadaan jantung, yang mungkin termasuk:

1. EKG abnormal saat istirahat, yang mungkin disebabkan oleh serum elektrolit-elektrolit yang abnormal, konduksi listrik jantung yang abnormal, atau obat-obat tertentu, seperti digitalis;
2. Kondisi-kondisi jantung yang tidak berhubungan dengan CAD, seperti mitral valve prolapse atau hypertrophy (ukuran yang membesar) dari jantung; atau
3. Peningkatan yang tidak cukup pada detak jantung dan/atau tekanan darah selama latihan.

Jika ECST Awal Tidak Menjelaskan Diagnosis

Ketika dokter menentukan bahwa hasil-hasil dari ECST tidak secara akurat mencerminkan kehadiran atau ketidakhadiran dari CAD yang signifikan, tes-tes tambahan seringkali digunakan untuk memperjelas kondisi. Pilihan-pilihan tambahan ini termasuk radionucleide isotope injection dan ultrasound dari jantung (stress echocardiography) sewaktu tes beban.


Radionucleide Stress Test

Radionucleide stress testing melibatkan penyuntikan isotop radioaktif (secara khas thallium atau cardiolyte) kedalam vena pasien setelah mana gambar dari jantung pasien menjadi terlihat dengan kamera khusus. Isotop-isotop radioaktif diserap oleh otot jantung yang normal. Gambar-gambar nuklir diperoleh dalam kondisi istirahat, dan sekali lagi segera setelah latihan. Dua set dari gambar-gambar kemudian dibandingkan. Selama latihan, jika rintangan pada arteri koroner berakibat pada aliran darah yang berkurang pada bagian dari otot jantung, daerah jantung ini akan tampak sebagai "tempat yang relatif dingin atau cold spot" pada nuclear scan. Tempat dingin ini tidak terlihat pada gambar-gambar yang diambil ketika pasien istirahat (ketika aliran koroner adalah cukup). Radionucleide stress testing, sementara lebih menyita waktu dan mahal daripada ECST sederhana, sangat mempertinggi akurasi dalam mendiagnosa CAD.
Stress Echocardiography

Pelengkap lain pada ECST rutin adalah stress echocardiography. Sewaktu stress echocardiography, gelombang-gelombang suara dari ultrasound digunakan untuk menghasilkan gambar-gambar dari jantung saat istirahat dan saat puncak latihan. Pada jantung dengan suplai darah yang normal, semua segmen-segmen dari ventricle kiri (ruang pompa utama dari jantung) memperlihatkan kontraksi-kontraksi yang ditingkatkan dari otot jantung sewaktu puncak latihan . Dan sebaliknya, pada setting dari CAD, jika segmen dari ventricle kiri tidak menerima aliran darah yang optimal sewaktu latihan, segmen itu akan menunjukan kontraksi-kontraksi yang berkurang dari otot jantung relatif pada sisa dari jantung pada exercise echocardiogram. Stress echocardiography adalah sangat berguna dalam meningkatkan interpretasi dari ECST, dan dapat digunakan untuk mengeluarkan kehadiran dari CAD yang signifikan pada pasien-pasien yang dicurigai mempunyai hasil "positif-palsu" dari ECST.
Jika Pasien-Pasien Tidak Mampu Untuk Latihan Secara Cukup Untuk ECST

Banyak pasien-pasien tidak mampu untuk latihan secara maksimal untuk pengujian beban (stress testing) disebabkan oleh oleh keragaman kondisi-kondisi termasuk arthritis, penyakit paru yang berat, penyakit jantung yang berat, kondisi-kondisi orthopedik, dan penyakit-penyakit dari sistim syaraf. Pada pasien-pasien seperti itu, pharmacological stress testing seringkali direkomendasikan.


Physiologic Stress Test

Sewaktu physiologic stress test, obat-obat tertentu dimasukan yang menstimulasi jantung untuk meniru efek-efek fisiologi dari latihan. Satu dari obat-obat ini adalah dobutamine, yang adalah serupa dengan adrenaline. Dobutamine dimasukan secara hati-hati untuk meningkatkan secara berangsur-angsur detak jantung dan kekuatan kontraksi-kontraksi dari otot jantung. Secara serempak, penggambaran (imaging) echocardiography atau radionucleide dilakukan. Sebagai alternatif, obat yang disebut adenosine dimasukan, yang menstimulasi fisiologi dari sirkulasi arteri koroner sewaktu latihan. Adenosine digabungkan dengan radionucleide isotope imaging untuk menyediakan pengujian yng sangat akurat untuk pendeteksian dari CAD yang signifikan. Pharmacological stress testing umumnya dilaksanakan pada pasien-pasien yang diperkirakan berisiko tinggi untuk CAD yang signifikan dan mereka yang dijadwalkan untuk prosedur-prosedur operasi utama yang bukan jantung (non-cardiac). Pasien-pasien ini seringkali tidak mampu untuk melakukan pengujian latihan beban yang disebabkan oleh kondisi yang mendasarinya untuk mana mereka memerlukan operasi. Pada setting ini, pharmacological stress testing adalah tidak ternilai dalam menaksir risiko jantung dari pasien-pasien sebelum operasi.
Tes-Tes Lain Yang Tidak Invasif Untuk CAD
Ultrafast CT

Tes baru (dan kontroversial) yang tidak invasif untuk pendeteksian CAD adalah electron beam computerized tomography, juga dikenal sebagai Ultrafast CT. Tidak seperti tes-tes beban yang disebutkan diatas yang mengukur fisiologi jantung, Ultrafast CT diciptakan untuk mengukur endapan-endapan kalsium pada arteri-arteri koroner.

Pada pasien-pasien dengan CAD, plaques yang membentuk rintangan-rintangan mengandung jumlah-jumlah yang signifikan dari kalsium, yang dapat dideteksi dengan Ultrafast CT. Pengujian (tes) ini akan mengidentifikasi kalsium pada rintangan-rintangan seringan 10-20%, yang tidak akan terdeteksi dengan pengujian fisiologi standar. Ketika rintangan-rintangan yang ringan semacam ini terdeteksi, bagaimanapun, satu-satunya terapi yang direkomendasikan adalah modifikasi faktor-faktor risiko (menurunkan kolesterol dan penghentian merokok jika dapat diterapkan), dan penggunaan tambahan dari aspirin dan vitamin-vitamin tertentu -- terapi semacam ini akan dinasehati pada semua pasien-pasien dengan faktor-faktor risiko untuk CAD, tanpa menghiraukan hasil-hasil dari segala tes-tes yang tidak invasif. Pembatasan yang potensial dari Ultrafast CT adalah bahwa "skor kalsium" untuk setiap pembuluh dilaporkan, dan ini adalah bukan spesifik luka seluruhnya - beberapa rintangan-rintangan minor pada pembuluh yang diberikan mungkin berakibat pada skor pembuluh yang serupa seperti rintangan yang berat pada pembuluh.

Nilai utama dari Ultrafast CT tampaknya adalah untuk screening dari pasien-pasien muda dengan satu atau lebih faktor-faktor risiko untuk pengembangan CAD. Ultrafast CT scanning adalah nilai yang terbatas pada pasien-pasien yang lebih tua, dimana beberapa derajat dari pengapuran atau kalsifikasi ditemukan secara umum. Sebagai tambahan, untuk sebab-sebab yang digambarkan diatas, deteksi dari beberapa kalsifikasi mungkin tidak mencerminkan CAD yang signifikan.


Metode Yang Paling Akurat Dari Penentuan CAD

"Standar Emas" untuk evaluasi dari CAD tetap coronary angiogram. Coronary angiography dapat digunakan untuk mengidentifikasi lokasi yang tepat dan keparahan dari CAD.
Coronary Angiography

Sewaktu coronary angiogram, kateter yang kecil (tabung berorongga yang kecil dengan garis tengah dari 2-3 mm) dimasukan melalui kulit kedalam arteri di selangkangan atau lengan. Dituntun dengan bantuan dari fluoroscope (alat penglihat khusus x-ray), kateter kemudian dimajukan ke mulut (bukaan) dari arteri-arteri koroner, pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke jantung. Berikutnya, sejumlah kecil radiographic contrast (larutan yang mengandung iodine, yang adalah mudah untuk dilihat dengan gambar-gambar x-ray) disuntikan kedalam setiap arteri koroner. Gambar-gambar yang dihasilkan disebut angiogram.

Gambar-gambar angiographic secara akurat mengungkap luas dan keparahan dari semua rintangan-rintangan arteri koroner. Coronary angiography dilakukan dengan penggunaan pembiusan lokal dan pemberian obat penenang intravena, dan adalah umumnya tidak sangat tidak menyenangkan. Prosedur memakan waktu kira-kira 20-30 menit. Setelah prosedur, kateter dikeluarkan dan arteri di kaki atau lengan dijahit atau dirawat dengan tekanan manual untuk mencegah perdarahan. Ada risiko kecil dari komplikasi-komplikasi serius dari coronary angiography, karena ia adalah pengujian invasif, namun ditangan-tangan dari dokter-dokter yang berpengalaman, risikonya sungguh kecil (dibawah satu persen). Pada pasien-pasien yang tepat, informasi therapeutik yang dipelajari dari angiogram adalah jauh lebih berharga daripada risiko yang relatif kecil dari prosedur. Untuk pasien-pasien dengan angina yang berat/parah atau myocardial infarction, atau mereka yang mempunyai dengan jelas tes-tes tidak invasif yang abnormal untuk CAD, angiogram juga membantu dokter-dokter memilih perawatan yang optimal, yang mungkin termasuk obat-obat, balloon angioplasty, coronary stenting, atherectomy ("roto-rooter"), atau operasi bypass koroner. Coronary angiogram adalah satu-satunya tes yang mengizinkan perhitungan yang tepat dari luas dan parahynya CAD untuk secara optimal membuat keputusan-keputusan perawatan ini.
Ringkasan

Untuk maksud dari screening untuk CAD, setiap pasien harus mendiskusikan "profil faktor risiko" khusus mereka dengan dokter untuk memutuskan jika tes-tes screening diindikasikan dan tes-tes mana adalah yang paling tepat. Dokter akan mempunyai informasi yang mendetil tentang pengujian mana yang terlibat dan implikasi-implikasi dari hasil-hasil untuk setiap individu.